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1中藥學監(jiān)護過程

1.1用藥治療方案分析治療該患兒的基礎(chǔ)中藥方劑為麻杏石甘湯，方中麻黃既能宣肺平喘，又能辛散透邪；石膏清泄肺熱，兩藥相合，一辛寒，一辛溫，既能宣肺邪，又能清肺熱，共為君藥；苦杏仁降肺氣、止咳喘，為臣藥，與麻黃同用，一宣一降，平喘之力得以增強；法半夏、陳皮、枳實、厚樸化痰理氣，竹茹降逆止嘔，黃芩、梔子清熱解毒，水牛角、生地黃清熱涼血，諸藥共為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏清熱滌痰、開肺定喘之效。外敷用藥采用大黃、玄明粉、大蒜泥。大黃為君藥，味苦性寒，直降下行，具有清熱瀉火、化痰逐瘀之功；配以咸寒的玄明粉軟堅散結(jié)，佐以辛溫的大蒜共消胸隔壅盛之痰延，內(nèi)外合治以宣降透泄郁閉之肺氣。

1.2患兒中藥學監(jiān)護方案第1天：家長告訴臨床藥師患兒不愛服用藥物，家長必須采用強行灌藥方法，所以患兒每次服用藥物的反抗情緒及其行為十分強烈。臨床藥師首先與患兒進行溝通，發(fā)現(xiàn)患兒性格較為外向，具備良好表達能力?；純焊嬷R床藥師，他害怕原因是每次家長都采用強灌方法，如果不就范，就會遭到家長批評。因曾有父母強迫其喝水被嗆史，造成心理陰影，所以強烈反抗服用藥物。結(jié)合患兒個性特點與中藥治療方案，臨床藥師與家長探討制定個性化中醫(yī)藥學監(jiān)護方案：（1）進行中藥飲片煎煮的用藥教育：首先把中藥飲片用4碗水浸泡0.5h，然后采用武火煎煮，待沸騰后立即采用文火煎煮，剩余約1碗水時把藥液濾出。然后再注入3碗水，以同樣方法煎煮至剩1碗水。把2次剩余藥液混合后，平分為2碗，分次服用。待家長表示明白后，臨床藥師要求家長重新復述中藥煎煮的要點。（2）進行外用藥物的用藥教育：首先將外敷藥物加入適量水，調(diào)成糊狀，調(diào)好的藥物均勻地平攤在紗布上（大約8cm長寬，厚度為0.3cm），患兒取俯臥位或側(cè)臥位，暴露敷藥部位，將攤好的膏藥敷在胸部或者背部上，外敷時間為10min。臨床藥師繼續(xù)與患兒進行溝通，取得患兒信任，并與家長隨時保持溝通。第2天：電話回訪?；純焊嬷阂驗樗幬镂兜揽?，不愿服用，而且父母都要求一次性喝完一碗藥，但是患兒只能服用半碗。外敷中藥時，有不適感，但是能堅持10min。臨床藥師對患兒的良好行為給予贊揚，患兒表示能堅持。針對患兒提出問題，臨床藥師立即與患兒母親進行溝通，提出部分改進建議：（1）藥液中加入葡萄糖，改善藥液味道，便于患兒接受；（2）把調(diào)好味道的藥液放入患兒常用飲水瓶中，要求每次服用25ml，隔0.5h服用1次，要求1h內(nèi)服用完畢；（3）給予患兒外敷藥物時，可采用一些分散患兒注意力措施，以減輕患兒不適感覺；（4）如果患兒能夠完成上述要求，建議家長立即予口頭表揚。第3天：回院復診?；純后w溫平，精神狀態(tài)較好，胃納一般，仍有咳嗽，雙肺聽診可聞及濕音，但較前好轉(zhuǎn)。目前已有6d未解大便。患兒服用藥液達40ml，較前有所增加，仍未服用完所有中藥煎劑。外敷藥物時，家長播放兒歌，轉(zhuǎn)移患兒注意力，患兒不適感減輕。家長要求能否改進煎劑處方，改善藥液口味。臨床藥師與醫(yī)師探討后改善了治療方案：因麻杏石甘湯味苦澀，為改善煎劑口味，改陳皮為稻香陳皮（或九制陳皮）20g，加入羅漢果20g。稻香陳皮與羅漢果味甘，略甜，加入可改善煎劑口味；同時，羅漢果味甘，性涼，善清肺熱、化痰飲，能進一步增強化痰作用?；純褐猿霈F(xiàn)便秘，系因小兒為“純陽之體”感邪之后易化熱，肺與大腸相表里肺熱移于大腸，熱結(jié)津傷則大便干結(jié)，邪熱傷陰，則腸道干澀；肺主氣，肺氣肅降，則大腸通暢，出入有常，肺氣上逆則陽明腑氣不通，大腸傳導失常，則見便秘腹脹?；純簽樵餆岜忝兀市杓佑脻櫮c通便藥物，且患兒可吞用膠囊。臨床藥師建議可加用麻仁軟膠囊，膠囊劑型可掩蓋苦味，易于患兒接受。第4天：電話隨訪?；純嚎人詼p少，能咳痰，胃納一般，尚未解大便。中藥煎劑味道大有改善，患兒基本能夠服用所有煎劑，但仍有少量苦澀味道?；純耗軌蝽樌谭z囊，沒有任何不適表現(xiàn)。外敷藥物后，敷藥部位出現(xiàn)過敏，無皮損，無潰爛。臨床藥師認為，家長用高溫度水加入中藥調(diào)成糊狀后立即給患兒外敷，導致敷藥處皮膚出現(xiàn)紅腫。建議藥物調(diào)成糊狀后，室溫放置10min，用手感覺溫度合適方可外敷。臨床藥師向家長解釋，麻仁軟膠囊藥性緩和，服用后2～3d，患兒便秘癥狀才明顯改善，家長表示理解。第7天：回院復診。患兒無發(fā)熱，痰減少，夜間偶咳，昨解大便1次，雙肺聽診未聞及濕啰音，咽部稍紅，胃納好轉(zhuǎn)。目前患兒病情好轉(zhuǎn)，可停用麻杏石甘湯和中藥外敷?；純弘m已治愈，但仍出現(xiàn)衛(wèi)表不固、易感風邪之證。改用中成藥玉屏風顆粒，以益氣、固表、止汗，兼以祛風。用藥教育：（1）待疾病治愈1周后，應(yīng)接種相關(guān)疫苗，如肺炎鏈球菌疫苗、蘭菌凈疫苗，這一類疫苗能夠大幅度減少肺炎和下呼吸道感染發(fā)病幾率；（2）注意避免過量使用辛辣食品，注意保暖防寒，防止外邪入侵。

2討論

中醫(yī)藥學監(jiān)護是藥學監(jiān)護的重要分支，其最終目的是為患者提供最佳中醫(yī)藥學服務(wù)。中藥是治療兒童肺炎非常重要的手段，但由于中藥的特殊性，在患兒中應(yīng)用受到很大的限制，主要有以下原因：（1）大部分傳統(tǒng)方劑味道苦澀，患兒難于接受；（2）傳統(tǒng)中藥煎劑的藥液量大，患兒難以一次性服完，所以中藥煎劑的浪費較為嚴重；（3）目前市場上缺少適合兒童使用的中成藥，導致藥物選擇面較窄；（4）要求家長需要正確掌握中藥飲片煎煮方法、喂養(yǎng)技巧，而部分家長難以做到這一點。為兒童肺炎患兒提供中醫(yī)藥學監(jiān)護的主要目的是提高患兒用藥依從性，減少藥物浪費，提高藥物治療效果。為達到這一目的，結(jié)合相關(guān)建議，筆者認為，兒童肺炎中醫(yī)藥學監(jiān)護模式應(yīng)為做到以下幾點：

2.1兒童肺炎患兒是中醫(yī)藥學監(jiān)護的重點兒童肺炎的中醫(yī)藥學監(jiān)護應(yīng)關(guān)注幾個方面：1）為患兒開具中藥煎劑處方時，在不影響療效的情況下，應(yīng)充分考慮每一味中藥的口味，盡量包含口味甘甜的中藥，減少苦澀口味；2）盡量采用對煎煮技術(shù)要求不高的方劑，便于家長能夠較易掌握中藥飲片煎煮方法；3）引導家長學會正確喂養(yǎng)。

2.2臨床藥師與家長、患兒保持良好溝通與住院患兒不同，門診患兒用藥依從性明顯差于住院患兒，為保證藥學監(jiān)護計劃順利實施，保持與患兒父母或者監(jiān)護人的聯(lián)系通暢非常關(guān)鍵。臨床藥師應(yīng)能夠隨時了解患兒用藥依從性和病情變化，并及時提出改進建議。

2.3充分調(diào)動患兒的積極性。由于患兒仍處于心理發(fā)育時期，臨床藥師制訂中醫(yī)藥學監(jiān)護計劃時，需充分評估患兒性格特點、表達能力。同時，應(yīng)把患兒看成一個具有部分能力的個體，而不是完全被動個體，所以需要患兒積極參與。這樣不僅能提高患兒用藥依從性，還能發(fā)展患兒積極主動個性，利于其身心發(fā)育。如果不能充分考慮患兒心理特點，采用不合理方式強迫患兒服用藥物，將會給患兒留下心理陰影，甚至導致心理創(chuàng)傷。本案例中，患兒具有良好的口頭表達能力，能清晰表達自己的情緒和感覺。臨床藥師能充分與患兒溝通，對患兒完成治療要求給予適當鼓勵和獎勵，激發(fā)了患兒的參與積極性，順利解決了用藥依從性問題。

2.4充分發(fā)揮臨床藥師主導地位良好中醫(yī)藥學監(jiān)護的模式應(yīng)充分地調(diào)動醫(yī)師、臨床藥師、家長和患兒各方面積極性，發(fā)揮各自角色功能，任何一方都不是被動參與者與接受者，這樣才能使整個監(jiān)護計劃得以順利實施。其中，臨床藥師是藥學監(jiān)護計劃設(shè)計者、主導者和修正者，應(yīng)充分發(fā)揮其主導地位，引領(lǐng)整個計劃順利完成。

作者：葉秋明梅全喜吳惠妃周永茂單位：中山市中醫(yī)院藥學部