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【摘要】目的設計喉狹窄患者行喉硅膠膜置入手術的安全有效手術器械。方法采用不銹鋼材料自制回線器,該回線器穿刺針頭雙面有切面,距穿刺針尖端0.4cm,呈回鉤狀,用此回線器對5例喉癌術后聲門型喉狹窄患者實施喉硅膠膜置入手術,觀察術后效果。結果5例患者喉硅膠膜放置位置精準,固定便捷穩固,組織損傷小;術后聲帶前聯合均獲得良好的三角形形態,發聲時聲門閉合良好;術后6月時隨訪無復發。結論喉狹窄患者行硅膠膜置入術中應用自制回線器牽引絲線,操作簡便,組織損傷小,術后效果良好。

【關鍵詞】喉狹窄;自制回線器;喉硅膠膜

喉狹窄系由各種原因引起喉部瘢痕組織形成,致喉腔變窄,影響呼吸和發聲功能;以聲音嘶啞、喉喘鳴、咳嗽、呼吸困難為主要癥狀,嚴重者可發生紫紺或窒息[1]。引起該病的原因主要分為先天性因素和后天性因素兩類,以后者更為多見,例如:繼發于喉癌手術、喉部外傷及聲帶術后損傷等,目前手術仍是治療該病的主要手段。低溫等離子射頻消融治療療效確切,具有出血量少、患者術后反應小、疼痛率低等優點,尤其適合繼發于喉癌術后的喉狹窄患者[2]。雖然該方法可以解決聲帶組織粘連融合的問題,但其術后再次粘連的機率較大。近年來采用喉鏡下放置硅膠膜隔離分離粘連創面以其微創、高效受到國內外推崇[3],但硅膠膜放置和固定操作繁瑣,頸外進針定位亦有一定盲目性;為此,天津醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科用自制回線器對5例聲門型喉狹窄患者完成喉硅膠膜置入手術,取得了良好的效果,現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2015年7月到2017年7月就診于天津醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科診斷為聲門型喉狹窄的患者5例為研究對象,其中男4例,女1例,年齡56~82歲,平均65±7.6歲。5例患者均因喉癌術后2~8個月出現中-重度聲音嘶啞,2例曾行瘢痕松解術無效入院,其中采用低溫等離子射頻消融術行一側聲帶切除4例,采用CO2激光切除術行一側聲帶切除1例。動態喉鏡檢查示:雙側聲帶前中1/3~1/2粘膜粘連融合,發聲時呈蹼狀,活動度欠佳,聲門閉合欠佳,雙側室帶未見明顯異常。

1.2方法

1.2.1自制回線器采用不銹鋼金屬材料,其強度高、韌性好、耐熱性強。自制回線器由手柄、穿刺桿及穿刺針(尖端呈倒回鉤狀)構成(圖1)。不銹鋼穿刺針長4cm,回鉤距針尖約0.4cm;其前端穿刺針頭雙面有切面,具有銳利的穿刺功能。圖1自制回線器1.2.2操作方法患者在全麻支撐喉鏡下暴露聲門滿意后,于顯微鏡下探查聲門區粘連融合的范圍及厚度,以低溫等離子刀消融消除或CO2激光切開聲門區粘連部位,修整雙側切緣至對稱平整。根據術中切緣范圍,剪取一片厚1mm、寬1.5cm、長2~2.5cm的長方形硅膠膜,在硅膠膜中線縱向兩端用10號絲線分別穿出,放入喉腔嵌于前聯合聲門粘連分離的創面處;將自制回線器自聲門下環甲膜處垂直刺入喉腔(圖2),在顯微鏡下將經硅膠膜下端穿出的絲線掛在回鉤針處將絲線帶出喉腔(圖3);再將回線器自聲門上甲狀軟骨切跡上端刺入喉腔,同法將經硅膠膜上端穿上的絲線掛在回鉤針處將絲線帶出喉腔,拉緊絲線將硅膠膜固定在前聯合處,喉外用一橡膠管將穿出絲線固定在頸前。檢查術區無出血,硅膠膜片固定良好后,取出支撐喉鏡,手術結束。于術后3~4周取出置入喉膜

2結果

5例患者術中出血少,組織損傷小,手術時間短,恢復快;術后聲帶前聯合處均獲得良好的三角形形態,發聲時聲門閉合完全,其中3例患者術后聲帶振動粘膜波正常,術后嗓音改善明顯,2例患者因聲門粘連處增生瘢痕較厚,聲帶振動粘膜波較小,嗓音較術前有所改善。術后6個月時隨訪未再發生喉腔粘連狹窄。

3討論

喉蹼是喉腔兩側膜狀的聯結所造成的喉部狹窄,可以是先天性畸形和后天性因素引起(如外傷、術后粘連)[4]。一旦形成,藥物難以逆轉,不僅影響發聲,嚴重者可致吸氣性呼吸困難[5]。由于聲帶解剖結構及功能的特殊性,其治療方案一直是臨床關注焦點,手術治療方法有銳器切開后單/雙側縫合、喉蹼分離創面隔離等,術中各類支撐物的使用使治療的成功率不斷提高。目前喉狹窄分離后置入喉硅膠膜的固定線引入喉腔的路徑有兩種:一種是通過直達喉鏡從喉內將穿刺針穿出,將固定硅膠膜的線引出體外;另一種是從頸外進針到喉內引出固定線,但對硅膠模的固定目前尚無更便捷的工具。魏春生等[5]應用Lichtenberger設計一種喉鏡內縫合器,將縫針自喉內經甲狀軟骨板和頸部軟組織穿至頸外,從而將硅膠膜固定于喉腔內。蘇金柱等[6]采用壓線縫合針從甲狀軟骨正中上緣進針,從會厭根部喉面出針,將線套從口腔引出,去除縫針,將線穿入線套,從頸前引出,把硅膠膜固定于前聯合處,用皮針從頸前上部原針眼進針在皮下向下行至距下部進針處0.5cm出針,把下部線從皮下引出,上下線打結固定。李為民等[4]將上頜竇穿刺針從頸前環甲膜刺入聲門下腔,拔出針芯,將一根2-0的普羅綸線通過針管送入聲門下,再自甲狀軟骨切跡處將上頜竇穿刺針從頸前刺入會厭根部,同時引出1根2-0的普羅綸線,將2根線的喉內端自直達喉鏡內引出。陳浩等[7]使用12號靜脈穿刺針,針頭端絲線留約5cm長,將穿刺針分別經頸外正中線甲舌膜和環甲膜水平刺入喉腔,將線引入喉腔,退出穿刺針頭。徐文等[8]使用18號靜脈穿刺針于頸外正中線經環甲膜及舌甲膜分別在聲帶上、下水平插入喉腔內。韓仲明等[9]于頸前正中線甲狀軟骨上1/3處穿進帶7號線縫紉機針,在聲門上區由口腔將線引出。王燕等[10]用空心穿刺針分別在甲狀軟骨上切跡及下緣正中對應頸部皮膚處穿刺引出固定喉內硅膠膜的絲線。上述這些方法都或多或少存在操作步驟繁瑣費時、組織損傷較大等缺陷。本研究采用自制回線器分別自聲門下環甲膜處及聲門上甲狀軟骨切跡上端刺入喉腔,在顯微鏡下將硅膠膜穿出的絲線引出喉腔,拉緊絲線將硅膠膜固定在前聯合處,喉外用一橡膠管將穿出絲線固定在頸前;此方法操作簡單,腔內單向操作、步驟少、定位準確,硅膠膜片位置確切,無移位,5例采用該方法的患者術后均獲得了良好的療效,且無一例再發喉粘連。綜上所述,本研究自制回線器使得喉硅膠膜放置位置精準,固定便捷穩固,操作時間短,對周圍組織損傷小,可有效預防聲門再次粘連,同時有利于術后發聲功能的保全及恢復。

參考文獻

1田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2007.224~225.

2孫樹軍,趙立民.低溫等離子射頻消融術治療老年喉癌術后喉狹窄的臨床療效[J].中國老年學雜志,2013,33:5734.

4李為民,王榮光,黃東雁.電視鏡下喉膜植入術治療喉蹼療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24:853.

5魏春生,陳琦,張天宇.應用Lichtenberger喉鏡內縫合器固定硅膠膜治療聲門型喉蹼[J].聽力學及言語疾病雜志,2010,18:179.

6蘇金柱,宋英鸞,崔莉,等.喉硅膠膜植入治療先天性喉蹼一例[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37:77.

7陳浩,孫敬武,萬光倫.支撐喉鏡下硅膠膜置入治療喉蹼[J].聽力學及言語疾病雜志,2013,21:255.

8徐文,韓德民,李紅艷,等.支撐喉鏡下喉硅膠膜置入及聲帶縫合手術治療喉蹼[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:581.

9韓仲明,張敏燕,紀育斌,等.支撐喉鏡下硅膠膜植入治療先天性喉蹼[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10:362.

10王燕,屈季寧,周濤,等.支撐喉鏡下CO2激光分離聯合硅膠膜置入治療繼發性聲帶粘連[J].聽力學及言語疾病雜志,2017,25:623.

作者：杜娟 黃永望 單位：天津醫科大學第二醫院麻醉科