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《現(xiàn)代中醫(yī)藥雜志》2014年第三期

1從脾論治，調(diào)和氣血

歷代醫(yī)家對該病的治療，大致上不離“滋陰降火，平肝潛陽”的原則。導(dǎo)師認(rèn)為該病除精氣不足外，脾氣虧虛而致機(jī)體氣血失和亦是該病發(fā)生的重要因素。腎為先天之本，脾為后天之本，中州升降斡旋無力，氣血生化乏源，氣虛無以制陽，陽升無制而生風(fēng)動血;氣虛推動無力，血行遲緩易成瘀血;氣虛水濕運化不力可聚生痰飲阻礙氣機(jī)，氣郁化火灼傷脈絡(luò)而致出血。故中焦之氣虧虛是氣血失和的主要原因，且該病病情綿長，必然傷及脾胃。脾胃升降失司陰火上沖，上擾清空則病頭痛眩暈;脾虛運化無力，脾失轉(zhuǎn)運，水濕內(nèi)停則水腫;痰飲瘀血阻于腎絡(luò)，加之風(fēng)火相煽而使腎失封藏。在治療上認(rèn)為脾胃為氣血生化之源，主統(tǒng)血，在五行屬土，具靜順之坤德，可制善行數(shù)變之風(fēng)性，故宜從脾論治調(diào)和氣血。正如《素問•五運行大論》曰:“其性靜兼，其德為濡，其用為化……其政為謐，其令云雨，其變動注。”［2］導(dǎo)師對此語深有體會，認(rèn)為有形之精血生于無形之氣，脾藏營主衛(wèi)，脾氣充盛自可行云布雨，散精化血營運衛(wèi)氣于臟腑諸經(jīng)，既可抵御外風(fēng)的侵襲又可防止內(nèi)風(fēng)的生成，而使氣血沖和、痰瘀不生、五臟安謐。故每用炒白術(shù)、黃芪、黨參、山藥等大補中焦之氣。針對該病往往有面紅口苦、失眠多夢，舌紅脈弦數(shù)等陰虛陽亢有火表現(xiàn)亦酌情使用一些苦寒清降的藥物，如黃連、黃芩、龍膽草、知母等，但導(dǎo)師認(rèn)為這些藥都屬治標(biāo)之品，切不可大劑苦寒傷脾敗胃，同時亦不可久服，可選用石斛、枸杞子、白芍藥、桑葉等滋陰斂陰平和之品長期使用。陰得陽則化，故常用菟絲子、益智仁、仙靈脾、補骨脂等溫補脾腎，益火生土。并認(rèn)為濕邪易于困脾，阻遏氣機(jī)，是氣血失和的重要因素，往往用茯苓、佩蘭、蒼術(shù)等祛濕健脾，用砂仁、厚樸、生姜、半夏等和降胃氣。脾胃中焦氣機(jī)健運，氣血之源充盛而氣血自和，諸病向善。

2疏肝柔肝，暢達(dá)三焦

經(jīng)臨床觀察該病患者多有情志抑郁、憂傷或過于思慮病史。肝體陰用陽，為剛臟，主風(fēng)而內(nèi)寄相火，主調(diào)暢情志。若因情志因素或氣血不足致氣機(jī)升降失常而影響肝主疏泄和藏血的功能則生風(fēng)動血，子病及母進(jìn)而影響腎主封藏的生理功能則二便失司，精微失固。日久腎精不足，水不榮木則肝陰肝血亦不足。陰虛則相火亢妄或氣郁日久化火煎灼陰血津液，灼血生瘀，煉津成痰又可加重腎精虧虛，兩者互為因果形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情加重。三焦為決瀆之官，主通行諸氣和運化水液。若三焦不暢，既可致水液代謝失常，亦可阻礙先后天之氣的相互資助和化生。正如《難經(jīng)•六十六難》說:“三焦者，原氣之別使也。”［3］導(dǎo)師強調(diào)疏肝柔肝、暢達(dá)三焦氣機(jī)亦是平衡陰陽，調(diào)和氣血的重要方面。疏肝使肝主疏泄功能正常，氣機(jī)條暢，血運通達(dá)藏血才有保障;柔肝使藏血功能正常，則發(fā)揮肝血涵養(yǎng)作用不使肝氣亢逆，以保持三焦氣機(jī)的沖和暢達(dá)。正如《血癥論•臟腑病機(jī)論》所說:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢。”在臨床上常用柴胡、白芍藥、枳實、當(dāng)歸、川芎配伍疏肝柔肝，肝有熱則血不藏，常用黃芩、薄荷疏散肝經(jīng)風(fēng)熱;濕與熱合則易阻滯氣機(jī)、化火傷陰，常用梔子、蒲公英、蒼術(shù)清濕瀉火;血得陽則守藏于肝而不妄行，故每以山萸肉、菟絲子合用收功;同時善用木香配合香附、佛手疏肝解郁、暢達(dá)三焦。

3寓補于攻，祛瘀降濁

高血壓腎損害是一種慢性演變的疾病，在消耗正氣的同時，必然會導(dǎo)致水濕痰瘀等濁邪的積聚。導(dǎo)師強調(diào)在補腎生精、調(diào)和氣血、暢達(dá)氣機(jī)的同時必須重視用藥物祛邪降濁，尤其是瘀血。瘀血阻滯氣機(jī)，氣郁化火生風(fēng)又可沖擊氣血;瘀血不去則新血難生，血不利則為水，水液不行化生痰濁;痰瘀互結(jié)則變生百癥。臨床上常見舌邊尖紅，甚至舌體紫暗有瘀斑的患者，而且多是舌苔黃膩或白膩，舌下脈絡(luò)迂曲暗紅，脈澀或弦澀。正如《證治準(zhǔn)繩》云:“瘀血為病，其脈必澀。”導(dǎo)師每辨證選用川芎、郁金行氣化瘀;用赤芍、佩蘭、丹參清利濕熱，涼血化瘀;用益母草、牛膝利水化瘀;用海藻、昆布、生牡蠣軟堅散瘀;地龍、水蛭通絡(luò)袪瘀。認(rèn)為瘀血的產(chǎn)生主要是氣血失和，化熱生風(fēng)動火煎熬血脈而成，瘀血生成后又可加重上述因素，所以祛瘀是調(diào)和氣血陰陽的必經(jīng)之路。瘀血去則痰無所附，濕無所聚，氣血運行通暢自然風(fēng)熄火滅。并且導(dǎo)師認(rèn)為血瘀多有氣虛，加之該病患者精血津液虧耗、濕熱蘊積三焦都可導(dǎo)致腸中糟粕積滯。腎主前后二關(guān)，若濁陰不降、清陽不升影響腎氣蒸化和封藏作用則致小便清長，精微失固，腸腑濁毒內(nèi)犯則傷腎。故在問診時務(wù)必詢問其大便是否通暢，若確有實邪壅塞之侯，當(dāng)以攻濁通便為先，邪去正自安。臨床多用大黃、黃芪、柴胡、升麻、炒白術(shù)、厚樸、當(dāng)歸、肉蓯蓉、杏仁、枳實等藥物隨證選用暢通三焦，通腑利氣，升清降濁，并每每以炒白術(shù)和生大黃兩味同用而獲良效。

4小結(jié)

劉春瑩主任醫(yī)師認(rèn)為該病以腎氣虧虛為主要病因，病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血失和。在治療上注重補腎健脾，調(diào)和氣血;同時重視調(diào)暢氣機(jī)及清除瘀血等有形實邪的積聚。在用藥上不主張用苦寒滋膩藥物以免傷陽敗脾，善于溫陽理氣并辨證選用祛瘀攻下藥物攻補兼施。

作者：張少田王賀勇單位：陜西中醫(yī)學(xué)院