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《眼科新進展雜志》2016年第一期

【摘要】

目的觀察LASIK術后遠期的角膜高階像差變化及對日常生活中視覺功能的影響。方法對67例（134眼）接受非球面切削程序引導的LASIK的患者隨訪4a。收集術前及術后6個月、4a患者的視力、角膜地形圖、球差和彗差資料，并由同一名醫師完成患者術后視覺功能的評價。結果術后4a隨訪中無一例患者最佳矯正視力較術前視力下降；術后6個月和4a的有效性指數、安全性指數分別達1．08±0．16、1．11±0．17和1．12±0．16、1．13±0．14。不管是術后6個月還是4a的角膜球差和彗差均較術前顯著增加，但術后兩個時間點間角膜像差的差異均無統計學意義（均為P＞0．05）。大部分患者對日常生活中的各項視覺功能感到滿意或很滿意（94．3％、92．4％）。術后4a隨訪中有7．4％患者訴夜間開車困難。進一步分析視覺功能評分與角膜像差的關系，發現夜間開車困難與角膜球差呈負相關（術后6個月：r＝－066，P＝0．040；術后4a：r＝－0．69，P＝0039），而且并沒有隨時間延長而顯著改善。結論近視患者LASIK術后有遠期穩定的角膜像差和日常生活中的視覺功能感受。

【關鍵詞】

近視；LASIK；高階像差；視覺功能

近視是臨床上常見的屈光狀態，而準分子激光原位角膜磨鑲術（laserinsitukeratomileusis，LASIK）作為一種主流的治療近視的角膜屈光手術已開展二十多年，治療近視和散光等問題取得了良好的效果。有的患者雖然術后視力較好，但仍然抱怨有夜視力下降、夜間開車困難等視覺質量下降的癥狀［12］。研究證實這可能與LASIK不可避免地帶來角膜高階像差的增加并導致患者視覺質量下降有關［34］。為了減少角膜屈光手術后像差的增加，改善術后視覺質量，現有多種個性化切削模式引導的準分子角膜屈光手術不斷應用于臨床［57］，但術后效果并不完美，亦沒有可以參考的手術選擇標準。目前國內外對于LASIK治療近視術后角膜像差、患者日常生活中視覺功能感受的大樣本遠期觀察較少。本研究將我院于2010年3月至2011年3月行LASIK治療的近視患者67例（134眼）隨訪4a資料進行總結，分析隨訪中角膜高階像差的變化及治療的遠期安全性、有效性，并對術后患者在日常生活中的視覺功能感受進行評估。

1資料與方法

1．1一般資料2010年3月至2011年3月在遵義醫學院附屬醫院近視眼白內障治療中心行非球面切削模式引導的LASIK且完整隨訪4a的患者67例（134眼），其中男32例（64眼），女35例（70眼），年齡18～37（24．56±5．57）歲；術前等效球鏡度（sphericalequivalent，SE）－1．25～－10．25（－5．10±1．88）D。所有患者最佳矯正視力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）均在08以上。無任何角膜手術史及眼病史，排除游離瓣、不全瓣、角膜瓣皺褶、偏心切削、殘留碎屑、異物、上皮植入等。

1．2方法行常規近視角膜屈光手術術前檢查。使用Optikon2000角膜地形圖儀和KeratronScout圖像處理器（Rome，Italy）作角膜地形圖檢測，每眼檢查4次，選對焦及重復性好的圖像分析角膜波前像差數據，該檢查由同一主治醫師完成。使用MoriaⅡ微型旋轉角膜刀制作角膜瓣，瓣設定直徑為7．5mm、厚110μm。使用德國Schwind公司生產的Esiris第六代小光斑飛點式掃描準分子激光系統，采用非球面切削模式，掃描區域為6．5mm，配備紅外制導主動眼球跟蹤系統（頻率300Hz）。

1．3觀察指標對比患者手術前后裸眼視力（uncorrectedvisualacuity，UCVA）、BCVA和SE。收集直徑為65mm區域的角膜前表面球差（SphA）、角膜彗差（Coma）。由同一名醫師完成患者在術后日常生活中視覺功能感受的評價。該評價系統主要參考蘇格蘭Dundee大學［8］所使用的視覺功能評價表。問卷中對日常生活中的各項視覺功能回答差、很差均視為視覺功能障礙；回答滿意和很滿意表示LASIK術后視覺功能能夠滿足患者的日常生活。

1．4統計學處理采用SPSS17．0軟件進行統計學分析。手術前后像差變化采用單因素方差分析；術后不同時間視覺功能調查評分采用獨立樣本t檢驗；視覺功能調查評分與角膜高階像差變化的關系用Pearson線性相關分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1術后視力LASIK術后所有眼UCVA都達到0．8以上；術后BCVA均達到或超過術前BCVA，在術后4a隨訪中無一例患者BCVA較術前下降。術后6個月和4a有效性指數（術后平均UCVA／術前平均BCVA）、安全性指數（術后平均BCVA／術前平均BCVA）兩組比較，差異均無統計學意義（均為P＞005，見表1）。

2．2角膜前表面球差和彗差變化不管是術后6個月、還是4a角膜高階像差均顯著增加，但術后6個月角膜像差趨于穩定，與術后4a比較，兩組差異無統計學意義（表2）。

2．3視覺功能術后6個月和4a分別有660份和737份關于日常生活中各項視覺功能調查的回復，大部分患者感到滿意或很滿意，滿意度分別達94．3％和92．4％。在早期隨訪中有6例患者（9．0％）訴夜間視力下降，特別是夜間開車困難；在最末隨訪有5例患者（7．5％）仍存在夜間開車困難。術后視覺功能按模擬刻度評分分析，兩組視覺功能評分差異無統計學意義（P＞0．05，見表3）。進一步分析視覺功能評分與角膜高階像差關系，相關分析發現術后6個月和4a夜間駕車困難均與術后角膜球差呈負相關（r＝－066，P＝0．040；r＝－0．69，P＝0．039，見表4）。

3討論

本研究隨訪觀察了LASIK治療近視術后角膜像差的遠期變化，并對術后患者在日常生活中的視覺功能感受進行調查分析。術后BCVA是評價近視手術安全性的重要指標［9］。在本研究的隨訪中，無患者BCVA較術前下降；而且隨訪結果顯示術后UCVA均達到0．8及以上，說明LASIK術后遠期具有良好的有效性和安全性。有研究表明，人眼角膜高階像差以三階和四階像差為主［1011］，而其主要成分是彗差和球差；在人群中彗差和球差通常也是最常見的像差類型。正常人角膜前表面產生正球差，經后表面以及晶狀體所產生的負球差部分代償后，使全眼高階像差通常低于角膜高階像差。角膜像差是全眼像差的重要來源，其在整個眼球像差中占大部分，而屈光手術改變了角膜前表面的非球面形態，從而使得角膜和全眼高階像差均顯著增加［12］。在自然光條件下人眼瞳孔直徑為2．5～4．0mm，而在暗環境中瞳孔直徑散大可達6．0mm以上［13］。由于我們在非球面切削引導的LASIK常規的準分子掃描直徑是6．5mm，因此本研究主要觀察了直徑6．5mm的角膜前表面球差、彗差的變化。結果表明所有患者術后角膜球差和彗差均較術前顯著增加；而術后6個月和4a角膜高階像差并無顯著差異，說明LASIK術后6個月角膜像差趨于穩定，而且遠期觀察表明角膜前表面的球差和彗差也具有良好的穩定性。

LASIK術后雖然具有良好的有效性和安全性，隨訪中也發現大部分患者對術后日常生活中的各項視覺功能任務感到滿意或很滿意，但仍有部分患者存在夜視力下降，特別是夜間開車困難。本研究結果顯示，術后早期約9．2％患者訴夜間開車有困難；隨時間推移，這種現象并沒有明顯改善，在隨訪的4a仍有7．5％患者存在夜間開車困難。但在隨訪過程中無新發患者出現夜間開車困難的癥狀。而且術后6個月與4a患者對各項視覺功能在日常生活中的感受評分一致。說明LASIK術后6個月患者就已完全適應日常生活中的視覺功能的各項任務，而且患者視覺在日常生活中各項功能具有長期的穩定性。我們進一步分析了視覺功能評分與角膜高階像差關系，發現術后夜間駕車困難均與術后角膜球差呈負相關。由于這種現象在LASIK術后遠期隨訪中依然存在且無改善傾向，因此對于高風險職業特別是對夜間視力要求較高的近視患者應慎重選擇這類手術。本研究僅僅分析了角膜前表面高階像差的情況，未能對全眼像差進行研究，而且日常生活中的視覺功能感受涉及環境、心理等多因素的影響，因而高階像差對日常生活中的視覺功能的影響及其相關性需要通過全眼像差進一步研究。

綜上所述，本研究結果表明，LASIK術后具有良好的安全性和有效性。雖然有部分患者存在夜視力下降，特別是夜間開車困難，但長期隨訪中大部分患者對術后日常生活中的各項視覺功能任務感到滿意或很滿意；而且術后遠期角膜像差穩定。

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作者：劉太祥 令狐紹容 許小英 但婷婷 李海祥 廖一露 石容 陳琳 單位：遵義醫學院附屬醫院近視眼白內障治療中心