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《中國(guó)癌癥雜志》2015年第十二期

低鈉血癥是臨床上較為常見(jiàn)的一種電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，也是惡性腫瘤相關(guān)的臨床表現(xiàn)之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性惡性腫瘤患者中有1%~2%合并有低鈉血癥［1］。低鈉血癥較常見(jiàn)于肺癌、消化道腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等，其中以小細(xì)胞肺癌患者居多。低鈉血癥影響腫瘤患者的治療、生活質(zhì)量及預(yù)后，糾正低鈉血癥可改善患者的預(yù)后。現(xiàn)對(duì)193例小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該類患者的低鈉血癥發(fā)生率和臨床治療方法的選擇。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2013年9月—2014年8月間中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診收治的193例小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，其中男性145例，女性48例；中位年齡58(30~87)歲；均經(jīng)活檢組織病理確診，初診時(shí)分期局限期115例，廣泛期78例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)低鈉血癥判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：135低至130mmol/L為輕度低鈉血癥，130低至120mmol/L中度低鈉血癥，低于120mmol/L為重度低鈉血癥。

1.3治療方法目前臨床常用的糾正低鈉血癥的治療方法可分為：①需要根據(jù)血鈉和尿鈉的濃度、血尿滲透壓等指標(biāo)來(lái)鑒別是失鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，然后通過(guò)限液、利尿、補(bǔ)鈉［3］等措施提高血鈉濃度。②有效治療原發(fā)疾病，盡快給予全身化療、放療或手術(shù)等治療方式降低瘤負(fù)荷。③精氨酸加壓素受體拮抗劑治療：精氨酸加壓素效應(yīng)是由腎臟集合管中水通道上的V2受體所介導(dǎo)，精氨酸加壓素V2受體拮抗劑能有效增加血鈉濃度，主要的不良反應(yīng)是口渴、口干和尿量增加，且在研究過(guò)程中利尿劑的使用及液體攝入量未加限制。

2結(jié)果

2.1臨床特征比較結(jié)果顯示，血鈉正常患者占87.6%(169/193)，低血鈉患者占12.4%(24/193)。低血鈉患者中，輕度低鈉血癥者占25.0%(6/24)；中度低鈉血癥者占45.8%(11/24)；重度低鈉血癥者占29.2%(7/24)。同時(shí)伴有其他電解質(zhì)紊亂(包括血鉀、血氯異常)占20.8%(5/24)。

2.2低鈉血癥的治療效果分析24例初診時(shí)既合并低鈉血癥的患者后續(xù)治療方法，其中僅行全身化療后，血鈉可逐漸恢復(fù)正常者占8例(輕度低鈉血癥者占50%，中度低鈉血癥者占37.5%，重度低鈉血癥者占12.5%)；治療過(guò)程中行限液、利尿及補(bǔ)鈉治療的患者14例(輕度低鈉血癥者占14.2%，中度低鈉血癥者占42.9%，重度低鈉血癥者占42.9%)，其中治療后血鈉恢復(fù)正常者占8例，仍有6例曾好轉(zhuǎn)但不穩(wěn)定，又逐步下降至135mmol/L以下；有7例頑固性低鈉血癥患者在給予經(jīng)典EP(足葉乙苷+順鉑)方案化療同時(shí)利尿、補(bǔ)鈉對(duì)癥治療，低鈉血癥仍無(wú)明顯改善，后使用了血管加壓素V2-受體拮抗劑(托伐普坦)，低鈉血癥均很快得到糾正，其中有2例患者出現(xiàn)口干的不良反應(yīng)，其余均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有14%的低鈉血癥患者與腫瘤相關(guān)，但發(fā)病機(jī)制不同［4］，腫瘤本身及針對(duì)腫瘤的治療都可能會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥。與肺癌相關(guān)性較大的是抗利尿激素分泌異常綜合征。SIADH是腫瘤分泌抗利尿激素過(guò)多，導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。低鈉血癥的癥狀與低鈉程度有關(guān)，輕度的低鈉血癥一般無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)出包括納差、乏力等非特異性癥狀；中度低鈉血癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，甚至意識(shí)模糊；重度低鈉血癥可因腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。小細(xì)胞肺癌是引起SIADH的最常見(jiàn)的惡性腫瘤，綜合多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌并發(fā)SIADH的發(fā)生率為5%~15%［5-7］。本組數(shù)據(jù)中低鈉血癥在小細(xì)胞肺癌的發(fā)生率為12.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合，其中輕度低鈉血癥占25.0%，中度低鈉血癥占45.83%，重度低鈉血癥占29.2%。廣泛期患者6例，局限期患者18例，由此推論小細(xì)胞肺癌低鈉血癥的發(fā)生與腫瘤負(fù)荷并不成正比。

需要引起臨床醫(yī)生重視的是，低鈉血癥可相對(duì)肺癌其他臨床癥狀早出現(xiàn)2~3個(gè)月，或延后12~16個(gè)月，或同時(shí)出現(xiàn)。由于早期肺癌其他癥狀不典型，常會(huì)造成誤診或漏診［8］。特別是對(duì)因反復(fù)發(fā)作的消化道癥狀如納差、惡心、嘔吐等就診的患者，更需特別關(guān)注。本組患者中有3例因頑固性低鈉血癥首診，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肺癌。文獻(xiàn)中報(bào)道的此類病例也屢見(jiàn)不鮮［9］。目前臨床常用的治療小細(xì)胞肺癌相關(guān)的低鈉血癥方法主要還是在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)水分的攝入及高鈉鹽的補(bǔ)充進(jìn)行合理的規(guī)劃。本組低鈉血癥患者的治療分析中，可以觀察到大部分患者(22/24)在診斷低鈉血癥后都經(jīng)過(guò)積極化療及限液、補(bǔ)鈉、利尿等綜合治療，其中有16例患者治療后血鈉恢復(fù)正常值，但仍有6例頑固性低鈉血癥患者療效較差。而且在補(bǔ)高鈉的同時(shí)還可能因增加血容量而加重心臟負(fù)擔(dān)，這對(duì)一些高齡及合并心血管疾病的患者會(huì)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療低鈉血癥越來(lái)越被醫(yī)生所認(rèn)可。因其有直接對(duì)抗血漿抗利尿激素對(duì)腎集合管的作用，可以減少腎集合管水的滲透性，促進(jìn)自由水的排泄，而不影響其他電解質(zhì)的平衡，對(duì)腎功能無(wú)影響，為SIADH的治療開(kāi)辟了新的領(lǐng)域。此外，這類藥的優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在其起效快，可以縮短住院時(shí)間，對(duì)限液治療不適用的患者也有效。患者可以正常飲水，提高生活質(zhì)量［10］。本組低鈉血癥患者中有7例頑固性低鈉血癥患者在治療過(guò)程中使用了血管加壓素V2-受體拮抗劑(托伐普坦)，具體用法：通常的起始劑量是3.75mg，服藥24h后復(fù)查血清鈉濃度，如果血鈉提升速度大于5mmol/L，可維持當(dāng)前劑量；如果小于5mmol/L可逐漸增加服藥劑量，但應(yīng)控制血鈉增長(zhǎng)速度每24h應(yīng)小于12mmol/L，否則過(guò)快糾正低鈉血癥，會(huì)增加發(fā)生滲透性脫髓鞘改變的風(fēng)險(xiǎn)。這7例患者服藥后低鈉血癥均在4天內(nèi)得到糾正。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)僅表現(xiàn)為口干、口渴，本組發(fā)生率為28.6%(2/7)，停藥后可好轉(zhuǎn)。總之，低鈉血癥是腫瘤相關(guān)的臨床最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，尤其在小細(xì)胞肺癌中常見(jiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免引起嚴(yán)重后果。迅速診斷和適當(dāng)治療低鈉血癥可降低癥狀嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低住院時(shí)間和費(fèi)用，增加并發(fā)癥治療成功機(jī)會(huì)，改善患者的生存質(zhì)量。

作者：劉涵 李峻嶺 單位：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院腫瘤內(nèi)科