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摘要:目的觀察臨時起搏器植入在骨科圍手術期中的應用。方法選取西安市紅會醫院2014－06～2016－06行骨科手術治療的患者97例，患者術前均存在緩慢性心律失常，術前予以臨時起搏器植入。結果所有97例患者均一次性電極植入成功，植入后即刻起搏率100%;所有患者在臨時起搏器的起搏或備用起搏狀態下安全度過圍手術期，無明顯心血管不良事件發生。結論對于骨科緩慢性心律失常患者圍手術期植入臨時起搏器，可提高骨科手術的安全性和成功率，避免不良事件的發生。

關鍵詞:臨時起搏器;緩慢性心律失常;骨科;圍手術期

較為復雜的骨科手術常需進行全麻后才能進行下一步的手術操作，在臨床工作中，合并緩慢性心律失常的骨科患者在術中及術后常會出現血流動力學的不穩定，甚至發生嚴重心血管事件如心臟驟停，導致患者生命危險，因此，合并緩慢性心律失常需手術治療的骨科患者，常常使骨科醫師和麻醉醫師面臨兩難的選擇［1］。在臨床上，對于嚴重緩慢性心律失常患者的臨時搶救或預防性治療，起搏器為我們提供了一個很好的選擇。隨著醫療技術水平的進步，人工心臟起搏器的治療范圍也在逐漸擴大，不僅在心律失常患者中廣為應用，同時也擴大了其在外科領域的適用范圍，這為許多合并心律失常的、需接受手術治療患者提供了手術機會。臨床研究發現，在外科手術圍手術期植入臨時起搏器，能夠有效降低或可預防術中術后患者出現致命性心律失常，從而使整個圍手術期心臟事件的發生率顯著減少，提高手術安全性［2］。本研究回顧性分析了西安交通大學醫學院附屬西安市紅會醫院2014－06～2016－06共97例合并緩慢性心律失常的骨科患者，所有的患者在術前予以植入臨時起搏器，取得了良好的療效，現報道如下。

1資料和方法

1．1一般資料選取2014－06～2016－06在西安市紅會醫院住院、需行手術治療的97例骨科患者為研究對象，其中男性56例，女性42例，年齡53～78歲，平均(62．4±8．1)歲。所有的患者在進行術前常規心電圖檢查提示合并緩慢性心律失常后，進一步予以24h動態心電圖、超聲心動圖(UCG)、心臟調搏、阿托品試驗等檢查，分析心律失常發生的的病因，評價竇房結、房室結和心臟的功能。97例患者均為擇期手術，其中四肢骨折36例，髖膝關節置換42例，脊柱外科手術19例;18例患者合并糖尿病，27例患者合并高血壓病，24例患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其余28例患者無其他內科合并癥。

1．2心律失常類型竇性心動過緩(靜息心率＜60次/min)，阿托品試驗陽性71例，心房纖顫伴長R－R間歇(＞2s)4例，Ⅱ度房室傳導阻滯(AVB)15例(其中II度I型AVB6例、II度II型AVB8例)，雙束支傳導阻滯7例，慢－快綜合征1例。符合心律失常診斷標準，平均心率51次/min。

1．3臨時起搏器植入并起搏患者均術前1d或術前4h在數字減影血管造影(DSA)下安置心臟臨時起搏器。選擇左/右側鎖骨下靜脈或左/右側股靜脈路徑，應用Seldinger穿刺技術，植入Medtronic5348型臨時起搏器。通過鞘管將電極沿靜脈置入右心室心尖部或右心室流出道，將電極尾部的正負極與心臟臨時起搏器連接并開啟起搏器，術中連續心電監護，分析起搏參數，判定為有穩定的心室起搏、定位比較理想時，則將起搏頻率設為60次/min備用。起搏方式VVI，并于穿刺部位縫合固定電極，穿刺部位紗布包扎。術前1h打開起搏器，測定起效后行麻醉及手術。

1．4臨時起搏器撤除術后連續心電監測24～72h，試關閉臨時起搏器后患者自主心率大于55次/min，可順利撤除起搏電極，其中3例患者術后7d關閉臨時起搏器，心室率小于45次/min，置入永久起搏器。

2結果

所有97例患者臨時起搏器植入均成功，植入后的即刻起搏成功率為100%。整個圍手術期，所有患者均順利進行并完成骨科相關手術，在麻醉期間或手術進行中有62例患者依靠起搏器維持心率，維持心率在60次/min以上，同時具有穩定的血流動力學。手術過程中，發生頻發房早共有8例患者，發生頻發室早共有3例患者，心電監護未發現其他并發癥或惡性心律失常發生。術后24～72h去除臨時起搏器，平均保留時間為(36．8±10．2)h，順利拔除臨時起搏器的患者共94例。在所有97例患者中，常見的穿刺部位感染、下肢深靜脈血栓形成、心肌穿孔，以及因植入臨時起搏器而發生的心律失常等并發癥，在本回顧性分析中未發生。另外，合并慢－快綜合征的1例患者及合并Ⅱ度房室傳導阻滯的2例患者，在本次骨科手術后，植入了永久起搏器。

3討論

在四肢骨折、髖膝關節置換等骨科手術過程中，手術時間長、創傷大，而脊柱外科的手術如前后路聯合術式易對內臟器官造成牽拉，所有這些情況的發生均會對心臟產生或多或少的影響。在臨床上我們觀察到，合并有房室傳導阻滯或竇性心動過緩的患者，在創傷、麻醉等多種因素的刺激下，心血管病情將進一步加重，甚至會出現心肌梗死、發生心臟停搏等嚴重心血管事件［3］。對于合并心律失常的、須接受手術治療的患者，在術前植入心臟臨時起搏器，可提高危重患者、高齡患者對手術麻醉及整個手術過程的耐受性，對于患有嚴重緩慢性心律失常患者還具有臨時搶救及預防的作用，對患有阿斯綜合征等惡性心律失常的患者也具有一定的預防作用。隨著人口老齡化的發展，骨科的手術患者越來越多合并有嚴重房室傳導阻滯、心動過緩、室性逸搏等病情，而在圍手術期植入心臟臨時起搏器，不僅可使手術適應佂范圍擴大，同時也是危急重癥患者的首選緊急措施［4］。在骨科手術中，常需進行全身麻醉來提高手術質量和療效，臨床使用的麻醉藥品均在一定程度上對心血管系統產生影響，使心肌的收縮能力下降，心臟排血量降低，自主神經的功能發生相關變化，進而調節心率，使心跳變緩。國內外的藥理學研究證實，肌松藥物及具有心臟毒性的部分局麻藥可導致房室傳導阻滯或竇性心動過緩［5］。而臨床上經常使用的高位椎管內麻醉、以及氯仿等麻醉藥物，不僅對竇房結的自律性可直接抑制，同時可阻滯心房和房室結的傳導，甚至還可以抑制心室內的傳導，這使得在麻醉過程中，部分患者發生心動過緩或傳導阻滯，甚至出現心臟停搏的嚴重心血管事件［6］。

鑒于此，對于合并緩慢性心律失常的、須接受手術治療的患者，考慮術前植入臨時心臟起搏器，可在較大程度上預防不良心血管事件的發生，還可使術中心率增快，心輸出量增加，使冠脈和身體其他重要臟器的血供增加，不僅使患者對手術麻醉的耐受性得以提高，也為手術后患者身體的平安康復保駕護航，同時使血管活性藥物在整個手術中的使用大大減少，在一定程度上使手術安全系數得以提高［7］。盡管在臨床觀察研究中已有報道，心臟臨時起搏器植入后存在間歇起搏或起搏失效、房早或室早等心律失常、低血壓以及心臟穿孔等風險，也存在植入后的外科手術過程中電刀干擾起搏器等情況，但在本研究中，我們觀察到97例合并緩慢性心率失常的患者在術前植入臨時起搏器后，術中均可耐受手術創傷和麻醉，術后24～72h撤除臨時起搏器，患者在整個圍手術期均未出現不良心血管事件，有效的擴大了骨科手術適應癥，提高了骨科手術的安全性，具有臨床指導意義。

作者：董曉華1；劉海平2；王莉萍 單位：西安交通大學醫學院附屬西安市紅會醫院，1.心血管內科，2.脊柱外科微創病區