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摘要：運(yùn)用Dagum基尼系數(shù)分解和Kernel密度函數(shù)估計(jì)，探討醫(yī)院床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的空間非均衡狀態(tài)。結(jié)果顯示：整體而言，我國各地區(qū)衛(wèi)生資源配置非均衡狀況不斷改善，但這種改善更多體現(xiàn)在硬件（醫(yī)院床位數(shù)）上，而軟件（衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）的改善相對(duì)較慢；從地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)看，主要表現(xiàn)為東部對(duì)中西部地區(qū)的衛(wèi)生資源配置具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在東部地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生技術(shù)人員處于非均衡狀態(tài)。對(duì)此，提出相關(guān)建議供決策參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生資源；非均衡；基尼系數(shù)分解；Kernel密度估計(jì)

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，人民生活水平不斷提高，越來越關(guān)注健康，醫(yī)療行業(yè)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)也有了長足發(fā)展。然而，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展存在明顯的區(qū)域不平等性，導(dǎo)致醫(yī)療資源地區(qū)分布不平等，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的地區(qū)分布不均衡，使人民群眾不能共享社會(huì)發(fā)展成果。因此，了解和測(cè)算不同地區(qū)衛(wèi)生資源配置的不平等性，并分析原因，不僅僅是事關(guān)醫(yī)療服務(wù)均等化的問題，更是促進(jìn)全國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要問題。現(xiàn)有研究結(jié)合我國實(shí)際，從省際、單一省份內(nèi)部等研究了我國衛(wèi)生資源的分布情況。山珂等（2013）研究發(fā)現(xiàn)，我國衛(wèi)生資源整體配置不均衡問題較為突出[1]，這種不平衡的典型特征是衛(wèi)生資源配置總體由北向南逐漸減少，由東向西先減少再增加。肖海翔和吳麗（2014）通過雙變量泰爾指數(shù)測(cè)度了2003—2011年城鄉(xiāng)和區(qū)域的衛(wèi)生資源配置不均等情況，認(rèn)為衛(wèi)生資源配置的均等化水平有所改善[2]。歐陽紅兵和張支南（2016）運(yùn)用離散指數(shù)法考察了2000—2014年省域的衛(wèi)生資源配置均等化程度，指出我國衛(wèi)生資源配置存在較為顯著的省內(nèi)差異和地區(qū)差異[3]。楊文蘭（2011）基于泰爾指數(shù)分析了安徽省2004—2009年皖北、皖中和皖南三大區(qū)域以及地級(jí)市之間衛(wèi)生資源配置的情況，結(jié)果表明安徽省衛(wèi)生資源配置的區(qū)域內(nèi)差異大于區(qū)域間差異[4]。來有文等（2013）運(yùn)用基尼系數(shù)分析了西藏林芝、日喀則和阿里三個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生資源配置情況，結(jié)論是西藏地區(qū)的衛(wèi)生資源配置處于高度不公平狀態(tài)[5]。以上研究盡管運(yùn)用不同方法，從不同角度對(duì)我國衛(wèi)生資源的分布狀況進(jìn)行了解讀，但仍然存在不足：第一，采用泰爾指數(shù)等度量衛(wèi)生資源分布的非均衡狀況時(shí)，僅考慮子樣本的不同，而忽視子樣本的分布，導(dǎo)致分析結(jié)果存在一定的偏差，且未能對(duì)地區(qū)差異進(jìn)行分解，無法找出地區(qū)差異的來源[6～9]；第二，大部分文獻(xiàn)基于單一指標(biāo)分析衛(wèi)生資源的配置，無法較為全面地反映我國衛(wèi)生資源的全貌。本文的貢獻(xiàn)主要表現(xiàn)為：首先，在衛(wèi)生資源的度量上同時(shí)采用了每千人床位數(shù)和每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)兩個(gè)角度，相比單一維度的分析更加可靠；其次，運(yùn)用Dagum基尼系數(shù)及按子群分解的方法，不僅能計(jì)算衛(wèi)生資源地區(qū)差異，還能對(duì)其進(jìn)一步分解，厘清衛(wèi)生資源空間分布差異的來源，為縮小差異提供參考；最后，運(yùn)用Kernel密度估計(jì)可以準(zhǔn)確描繪出我國衛(wèi)生資源的整體分布特征。

一、資料與方法

1.資料來源與測(cè)量指標(biāo)地區(qū)衛(wèi)生資源一般被分為硬件和軟件，一般而言，硬件指標(biāo)包括醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)等[10]。與之相應(yīng)的，軟件指標(biāo)包括衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的創(chuàng)新和研發(fā)指標(biāo)等[11]。為綜合考慮某地區(qū)衛(wèi)生資源狀況，必須綜合考慮硬件和軟件指標(biāo)，故本文同時(shí)使用床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，并對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行比較。本文數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和各省份的統(tǒng)計(jì)年鑒。考慮數(shù)據(jù)的可比性，研究時(shí)間段為2000—2015年，截面單元為31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）。

2.研究方法（1）Dagum基尼系數(shù)測(cè)度及其分解。本文運(yùn)用Dagum基尼系數(shù)方法從整體視角描述我國衛(wèi)生資源的地區(qū)差異。

二、結(jié)果

1.Dagum基尼系數(shù)及其分解按Dagum（1997）提出的子群分解基尼系數(shù)方法，本文按東部、中部、西部三大地區(qū)對(duì)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的地區(qū)差異進(jìn)行分解，并針對(duì)總體差異、地區(qū)內(nèi)差異和超變密度貢獻(xiàn)率進(jìn)行測(cè)算。（1）我國衛(wèi)生資源的總體差異及其演變趨勢(shì)。描繪了我國衛(wèi)生資源總體差異的演變趨勢(shì)。2000—2015年，床位數(shù)總體差異呈逐步縮小態(tài)勢(shì)，從0.1602逐步下降到0.0696，這一下降趨勢(shì)2003年以后更加明顯；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)總體差異從0.1753逐步降低到2002年的0.1646，隨后呈波動(dòng)上升狀態(tài)，2007年變?yōu)?.1521，2008年以來進(jìn)入下行區(qū)間，2015年降至0.0876。與床位數(shù)相比，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的總體差異開始下降的時(shí)間較晚，且差異較大。床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)總體差異的下降與國家衛(wèi)生政策密切相關(guān)。2003年爆發(fā)的SARS疫情使政府更加重視衛(wèi)生資源投入，但這些相關(guān)投入往往是物質(zhì)的，以床位數(shù)為代表的醫(yī)療硬件的地區(qū)差異開始逐步縮小。2009年新醫(yī)改提出“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)，以衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為代表的軟件資源的區(qū)域差異開始不斷縮小。（2）我國衛(wèi)生資源分布的地區(qū)內(nèi)差異及其演變趨勢(shì)。我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的地區(qū)內(nèi)差異及其演變趨勢(shì)。就床位數(shù)而言，在樣本考察期內(nèi)，三大區(qū)域的地區(qū)內(nèi)差異均呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢(shì)。橫向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，2000年東部地區(qū)的基尼系數(shù)最高，中部次之，西部最低，但到了2015年，地區(qū)內(nèi)差異出現(xiàn)了收斂的態(tài)勢(shì)。就衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)而言，2000年與床位數(shù)分布狀況相似，東部地區(qū)的內(nèi)部差異要遠(yuǎn)大于西部和中部地區(qū)，而經(jīng)過15年的發(fā)展，依然維持這種情況。這是因?yàn)槲覈鴸|部地區(qū)各省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，且醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度較高，集聚效應(yīng)較強(qiáng)。地方財(cái)政差異和居民消費(fèi)能力差異導(dǎo)致衛(wèi)生資源聚集在地區(qū)內(nèi)最發(fā)達(dá)的省份和城市，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源供給則較為匱乏。以2015年為例，北京每千人床位數(shù)為10.4張，而河北僅5.0張。中西部地區(qū)的地區(qū)內(nèi)差異較小則源于以下兩方面：一是西部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化水平不高，整體區(qū)域內(nèi)市場(chǎng)集聚不嚴(yán)重，是一種低水平的均等；二是國家對(duì)中西部地區(qū)以及偏遠(yuǎn)地區(qū)投入較多，且更加關(guān)注衛(wèi)生資源配置公平性，使落后地區(qū)的衛(wèi)生資源供給能較快趕上同區(qū)域相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)。（3）我國衛(wèi)生資源分布的地區(qū)間差異及其演變趨勢(shì)。分別刻畫了我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的地區(qū)間差異及其演變趨勢(shì)。就床位數(shù)而言，2000年東部地區(qū)對(duì)中部、西部地區(qū)有著極大且相似的優(yōu)勢(shì)，而中部、西部地區(qū)之間差異相對(duì)較小，之后各地區(qū)之間的差異一直在縮小，2008年之前基尼系數(shù)下降趨勢(shì)較為平緩，2008年之后隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的推進(jìn)，中西部地區(qū)與東部地區(qū)之間的差異迅速縮小，基尼系數(shù)下降趨勢(shì)變得陡峭。到2015年，地區(qū)間差異呈收斂態(tài)勢(shì)，即東部、中部、西部之間的差異呈等距狀態(tài)，與我國新醫(yī)改方案提到的逐步縮小地區(qū)之間差異的思路相吻合。新醫(yī)改方案指出，要通過進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系、強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理流動(dòng)，解決城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、資源配置不合理的問題。此外，2008年之后國家財(cái)政加大對(duì)中西部地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療資源投入和民族地區(qū)的優(yōu)惠轉(zhuǎn)移支付政策，中西部地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療資源供給顯著改善，與東部地區(qū)在醫(yī)療硬件方面的差距縮小。（4）我國衛(wèi)生資源分布的地區(qū)差異來源及其貢獻(xiàn)率。從圖6可以發(fā)現(xiàn)，2000—2015年地區(qū)內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率非常平穩(wěn)，基本維持在30%附近。2007年以后，地區(qū)間差異和超變密度的貢獻(xiàn)率波動(dòng)較為劇烈。其中，地區(qū)間差異呈現(xiàn)U形變化趨勢(shì)。2007年，地區(qū)間差異的貢獻(xiàn)率為31.48%，隨后逐步走低，2011年達(dá)到最小值4.56%，隨后又呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2015年增長到42.56%。超變密度的貢獻(xiàn)率2008年出現(xiàn)短暫上升，達(dá)到45.39%，2009年迅速下降，達(dá)到最小值。

2.非參數(shù)Kernel密度函數(shù)的演進(jìn)利用Kernel密度估計(jì)函數(shù)圖直觀描繪了我國2000—2015年衛(wèi)生資源配置水平的演進(jìn)。該方法不僅可以刻畫衛(wèi)生資源配置的整體形態(tài)，還能通過對(duì)不同時(shí)期數(shù)值的比較，分析衛(wèi)生資源配置的動(dòng)態(tài)特征。（1）觀察樣本考察期內(nèi)床位數(shù)的演進(jìn)情況（見圖8）。對(duì)比4個(gè)時(shí)期的情況，可以發(fā)現(xiàn)如下特征：第一，床位數(shù)的分布曲線存在向右移動(dòng)的趨勢(shì)，表明在樣本期內(nèi)，每千人床位數(shù)的總體水平逐步上升；第二，床位數(shù)分布的左側(cè)尾部逐年變薄，表明每千人床位數(shù)較少省份所占的比重逐年減少。（2）考察衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分布的演進(jìn)情況。2000—2015年，密度函數(shù)曲線逐步右移，表明每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的水平存在上升趨勢(shì)。相比2000年，2015年波峰高度上升，波峰寬度明顯縮小，反映了衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)總體差異呈下降趨勢(shì)，但是分布函數(shù)存在明顯的拖尾形態(tài)，說明有些省份衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增長較快，而同時(shí)有些省份的改善并不明顯，地區(qū)間差異仍然存在。

三、結(jié)論與建議

1.研究結(jié)論基于2000—2015年我國各省份的床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，本文借助Dagum基尼系數(shù)及其分解法和Kernel密度估計(jì)，研究我國衛(wèi)生資源的空間分布狀態(tài)，主要發(fā)現(xiàn)如下。（1）整體而言，我國各地區(qū)衛(wèi)生資源配置非均衡狀況在考察期內(nèi)不斷改善，但這種改善更多體現(xiàn)在硬件（床位數(shù)）上，軟件（衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）的改善相對(duì)較慢。（2）從地區(qū)內(nèi)差異看，衛(wèi)生資源硬件方面的差異已好轉(zhuǎn)，且這種好轉(zhuǎn)在全國范圍內(nèi)普遍存在。但是以衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為代表的衛(wèi)生資源軟件，東部地區(qū)的內(nèi)部不平衡性較大，西部其次，中部的均衡性最好。（3）從地區(qū)間衛(wèi)生資源的非均衡情況看，硬件水平呈東中西依次降低，但從時(shí)間趨勢(shì)看，2000年東部遠(yuǎn)高于中西部，2008年以來差異大幅降低，其中東—中部之間的差異縮小最為迅速，說明中部地區(qū)在硬件投入上有大幅的進(jìn)步。而從軟件水平看，三個(gè)地區(qū)之間的差異也在縮小，但東—中部之間的差異仍然比較大，即中西部的衛(wèi)生資源軟件水平相似，且都有追趕和發(fā)展的空間。

2.建議（1）對(duì)全國而言，完善衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，并引導(dǎo)其在衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏的地區(qū)參加工作，是緩解當(dāng)前衛(wèi)生資源空間分布不均衡的重要手段。具體而言，可以在落后地區(qū)開辦更多專門學(xué)校培養(yǎng)相關(guān)人才，鼓勵(lì)這些地方的大專院校通過增設(shè)、合并等方式開辦醫(yī)學(xué)院。同時(shí)，在條件比較艱苦的邊遠(yuǎn)地區(qū)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供更大力度的工資補(bǔ)貼和福利待遇，吸引他們到這些地方工作。（2）對(duì)衛(wèi)生資源整體比較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)而言，內(nèi)部差異和不平衡性是當(dāng)前面臨的主要問題，而這種內(nèi)部差異主要表現(xiàn)在衛(wèi)生人才方面，故東部地區(qū)各省市內(nèi)部，也應(yīng)對(duì)人才相對(duì)缺乏的地區(qū)制定相應(yīng)的補(bǔ)貼和福利等政策，緩解此種不平衡性。同時(shí)要逐步確立更為明確科學(xué)的轉(zhuǎn)診制度，保證地區(qū)內(nèi)部發(fā)達(dá)地市的醫(yī)療資源能夠被用于救治欠發(fā)達(dá)地市的病患。此外，東部地區(qū)還要改變從前依賴地區(qū)行政層級(jí)的資源分配機(jī)制，轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳猩鐣?huì)保障體系的服務(wù)供需機(jī)制，逐漸解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)達(dá)地區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)之間差異過大的問題。（3）對(duì)中西部地區(qū)而言，當(dāng)前的主要著力點(diǎn)是整體向前推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。中部地區(qū)需著眼于人員的培養(yǎng)和吸引，而西部地區(qū)在軟硬件上都亟需發(fā)展。考慮到西部地區(qū)地方政府財(cái)力的欠缺，國家層面要加大專項(xiàng)補(bǔ)助和政策扶持力度，同時(shí)引入民間資本和外資參與到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中。

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作者：梁瑋佳1；唐元懋2