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《中國現(xiàn)代普通外科進展雜志》2015年第五期

1資料與方法

1.1胰瘺定義胰瘺參照2005年國際胰腺小組（ISGPF）提出的標(biāo)準［9］，即術(shù)后3d起從手術(shù)時放置的引流管（或以后放置的引流管或經(jīng)皮穿刺引流）中獲得的引流液測定其中淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平3倍以上則認為合并胰瘺。胰瘺分級：A級胰瘺為暫時性無臨床癥狀型胰瘺，不需要進一步治療；B、C級胰瘺為臨床胰瘺，往往引起相關(guān)臨床并發(fā)癥，需要特殊處理。

1.2統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，根據(jù)情況分別采用單因素方差分析、秩和檢驗或χ2檢驗，同時根據(jù)單因素分析結(jié)果建立Logistic回歸模型進行危險因素多元統(tǒng)計。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PD后胰瘺臨床特征本組患者術(shù)后發(fā)生胰瘺200例，胰瘺發(fā)生率為19.5%，其中A級胰瘺108例（10.5%），B級56例（5.5%），C級36例（3.5%）。胰瘺相關(guān)的死亡22例，死亡率11%。發(fā)生胰瘺的患者中男140例，女60例；年齡21～81歲，平均年齡（55.4±10.3）歲。手術(shù)方式：經(jīng)典Whipple手術(shù)144例，保留幽門PD56例。胰瘺患者再次行手術(shù)治療29例，保守治療171例。與胰瘺相關(guān)的術(shù)后出血32例。手術(shù)后住院時間11～158d，中位住院時間32d。

2.2PD后胰瘺危險因素分析術(shù)前患者病史信息、術(shù)前輔助檢查結(jié)果、術(shù)中情況以及術(shù)后治療等因素與PD后胰瘺發(fā)生的相關(guān)性統(tǒng)計分析見表1。統(tǒng)計結(jié)果顯示胰管內(nèi)徑（P=0.012）、手術(shù)失血量（P=0.035）、胰腸吻合方式（P=0.001）對胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。將單因素分析中顯著相關(guān)因素納入Logistic回歸模型進行多元統(tǒng)計學(xué)分析（表2）。結(jié)果顯示胰管內(nèi)徑是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。胰管內(nèi)徑增粗對術(shù)后胰瘺的發(fā)生具有保護性作用。

3討論

PD是腹部外科手術(shù)中最復(fù)雜、難度最大、手術(shù)并發(fā)癥最多的術(shù)式之一，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。POPF是其中最為常見、后果最為嚴重同時也是處理最為棘手的并發(fā)癥，POPF后患者死亡率可達9%，因此對胰瘺的發(fā)生進行早期準確的預(yù)判對于后續(xù)的針對性治療具有至關(guān)重要的作用。目前，對于胰瘺的判斷標(biāo)準大家一致采用ISGPF的標(biāo)準，該標(biāo)準定義簡潔明了，便于操作，同時方便交流。但是該定義同時存在一些弊端，即其只作為事后統(tǒng)計分析用，而對于在臨床工作中如何預(yù)判胰瘺以及如何對其進行干預(yù)以防止胰瘺進行性加重缺乏指導(dǎo)性的意見。鑒于此，筆者對本中心1025例PD患者的資料進行回顧分析，明確影響POPF發(fā)生的相關(guān)危險因素，進而指導(dǎo)臨床工作。本研究中POPF的發(fā)生率為19.5%，其中A級胰瘺10.5%，B級5.5%，C級3.5%，這一結(jié)果與文獻報道一致。但手術(shù)死亡率相對較高達到11%，考慮原因為該組病例資料時間跨度較大，早期由于胰瘺處理經(jīng)驗較少，患者出現(xiàn)嚴重胰瘺后搶救成功率較低。但由于本研究著重于評估POPF發(fā)生的相關(guān)危險因素，因而本組較高的死亡率并不會影響相應(yīng)的研究結(jié)果。同時，由于本研究基于單一中心大量臨床資料，施術(shù)者年均手術(shù)量均超過15例，同時圍手術(shù)期處理均采用本中心統(tǒng)一標(biāo)準，這樣就避免了施術(shù)者經(jīng)驗以及圍手術(shù)期治療方案的不一致對研究結(jié)果產(chǎn)生的偏差。多元回歸分析結(jié)果顯示胰管內(nèi)徑是POPF發(fā)生的唯一獨立相關(guān)危險因素。考慮原因主要有兩個方面：1）胰管不擴張說明胰管未出現(xiàn)梗阻，胰腺功能基本正常，正常的胰腺組織對缺血損傷更加敏感，同時胰液分泌量也會較慢性胰腺炎患者更多［5］；2）較細的胰管會增加胰腸吻合難度。單因素統(tǒng)計分析顯示手術(shù)失血量與POPF發(fā)生相關(guān)，可能原因在于術(shù)中快速失血會導(dǎo)致組織缺血水腫進一步影響術(shù)后胰腸吻合口愈合。關(guān)于胰腸吻合方式，本研究中雖然單因素分析結(jié)果顯示端側(cè)黏膜對黏膜吻合方式可以降低胰瘺發(fā)生率，但是多因素分析的結(jié)果卻否決了這一結(jié)論。這與目前認為的吻合技術(shù)對于PD術(shù)后POPF的防治沒有顯著意義的觀點相符合。綜上所述，胰管內(nèi)徑是POPF發(fā)生的唯一獨立相關(guān)危險因素。同時，手術(shù)失血量及胰腸吻合方式與POPF的發(fā)生可能相關(guān)。因而，對于胰管直徑不擴張的患者進行PD，術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測引流液淀粉酶情況，如引流液淀粉酶持續(xù)升高超過血淀粉酶正常值3倍，應(yīng)及時予以相應(yīng)的治療，避免胰瘺進行性加重進展為B、C級胰瘺。當(dāng)然，本結(jié)論是基于本中心回顧性研究分析，還需進一步前瞻性研究證實。

作者：陳繼業(yè) 馮健 王憲強 董家鴻 單位：中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽外科