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《中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展雜志》2015年第五期

1結(jié)果

本組20例患者股動(dòng)脈穿刺后發(fā)生動(dòng)脈夾層2例，血栓形成造成血管遠(yuǎn)端栓塞3例，血管迷走反射3例，血腫8例，假性動(dòng)脈瘤2例，動(dòng)靜脈瘺2例。其中8例血腫患者為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，術(shù)中、術(shù)后均行全身肝素化，5例患者為順行穿刺。

2討論

2.1動(dòng)脈夾層的分析及處理措施動(dòng)脈夾層指的是在股動(dòng)脈導(dǎo)管引入操作系統(tǒng)中，因髂股動(dòng)脈硬化狹窄或走行迂曲致較硬的導(dǎo)絲或?qū)Ч芡ㄟ^(guò)不暢，如果仍強(qiáng)行插入，易使導(dǎo)絲或?qū)Ч茴^端進(jìn)入血管內(nèi)膜下形成夾層［2］。本組2例血管夾層產(chǎn)生原因?yàn)榇┐滩划?dāng)所致，穿刺時(shí)雖然噴血，但是針鞘可能部分仍在血管壁，此時(shí)進(jìn)入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，沿導(dǎo)絲引入血管鞘，血管鞘引入內(nèi)膜下，導(dǎo)致引入導(dǎo)管時(shí)受阻，經(jīng)血管鞘注射造影劑造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層。動(dòng)脈夾層的預(yù)防措施是穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈血管必須在針鞘噴血良好時(shí)引入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)絲時(shí)要親自感覺(jué)是否有阻力，如果有阻力不能強(qiáng)行引入，否則極易進(jìn)入內(nèi)膜下；血管鞘引入后用肝素生理鹽水沖洗鞘前應(yīng)回抽，如果發(fā)現(xiàn)回血?jiǎng)t血管鞘位于真腔，反之位于內(nèi)膜下，應(yīng)手推少量造影劑確認(rèn)，禁忌高壓注射器大量造影劑造影。夾層產(chǎn)生的后果視破口的大小、血管的重要性及血流的方向而定，對(duì)于明顯出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢缺血癥狀者可用裸支架覆蓋破口。本組2例患者經(jīng)壓迫止血處理，未產(chǎn)生缺血等嚴(yán)重情況。

2.2血栓形成及血管栓塞的原因及處理措施本組有3例患者拔管加壓包扎后出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢缺血癥狀，其中1例肝癌患者將3F微導(dǎo)管經(jīng)5F肝管插入，行同軸微導(dǎo)管超選擇插管。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、發(fā)涼、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。分析原因可能為手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，血管鞘或肝管內(nèi)形成血栓，拔管過(guò)程中血栓脫落，栓塞血管。本組3例患者出現(xiàn)癥狀后立即將對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺行患肢造影，明確診斷后采用大腔導(dǎo)管抽吸血栓，以25萬(wàn)U尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注，留置溶栓導(dǎo)管回病房后繼續(xù)75萬(wàn)U尿激酶持續(xù)24h輸液泵泵入，第2天造影明確下肢血管通暢情況，3例患者均取栓、溶栓成功。為了預(yù)防血栓形成及血管栓塞，我們的經(jīng)驗(yàn)為：如行同軸導(dǎo)管系統(tǒng)操作極易在母管和微導(dǎo)管連接處形成血栓，可給予肝素2000U，可有效預(yù)防血栓形成；為了預(yù)防血管鞘內(nèi)形成的血栓脫落，拔管前可回抽血管鞘，使血栓經(jīng)注射器抽出，或者負(fù)壓下拔除血管鞘。一旦血栓脫落形成栓塞，則應(yīng)急診溶栓、取栓治療。

2.3迷走神經(jīng)反射分析及處理措施迷走神經(jīng)反射是指在介入手術(shù)穿刺過(guò)程中、術(shù)中及拔除鞘管壓迫止血時(shí)，出現(xiàn)血壓降低、心率減慢、面色蒼白、出汗、惡心等迷走神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，有人稱為“拔管綜合征”［3］。血管迷走反射的發(fā)生可能與精神因素、血容量不足、疼痛刺激、空腔臟器的刺激有關(guān)。本組有3例患者出現(xiàn)血管迷走反射，均發(fā)生在壓迫止血時(shí)。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，施術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)定，準(zhǔn)確判斷。立即吸氧，建立靜脈通道，快速靜脈滴注平衡鹽等擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)血容量；血壓明顯下降時(shí)應(yīng)迅速靜脈推注多巴胺10～20mg，繼而以250mL生理鹽水+多巴胺80～100mg持續(xù)靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定；心率減慢時(shí)應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.5～1mg。1~2min心率無(wú)變化可追加0.5～1mg［4］。

2.4股動(dòng)脈血腫的分析及預(yù)防措施股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的40%，其主要原因有：1）使用粗針、粗導(dǎo)管或粗鞘；2）術(shù)中、術(shù)后抗凝治療；3）患者血管條件較差，嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，血管壁彈性差，血管不易閉合，患者不配合，提前過(guò)度活動(dòng)；4）術(shù)后壓迫包扎不當(dāng)。本組8例患者均為下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者，全部行抗凝治療并使用6F血管鞘。預(yù)防股動(dòng)脈血腫的措施主要有：1）避免反復(fù)穿刺，可應(yīng)用微穿刺針穿刺，利用彩超或路徑圖下穿刺；2）對(duì)于抗凝治療、血管條件較差患者，延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間，壓迫止血時(shí)一定要壓迫血管穿刺點(diǎn)，我們采用3指壓迫法，右手中指在血管穿刺點(diǎn)，環(huán)指在其上方，示指在其下方。

2.5假性動(dòng)脈瘤的分析及處理措施假性動(dòng)脈瘤是指經(jīng)皮穿刺后血液經(jīng)穿刺點(diǎn)流出，血管周圍軟組織包裹所形成。本組2例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，原因有2點(diǎn)：1例患者為老年女性，較肥胖，穿刺股深動(dòng)脈分支，后續(xù)的操作均在股深動(dòng)脈進(jìn)行；另1例患者為術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)。臨床表現(xiàn)均為穿刺點(diǎn)附近觸及搏動(dòng)性包塊，并進(jìn)行性增大，聽(tīng)診可聞及雜音。2例患者經(jīng)CT血管成像確定診斷。2例患者均行再次臥床，并間斷性加壓包扎，限制患者活動(dòng)，3d后行CTA復(fù)查，1例患者動(dòng)脈瘤消失；另1例股深動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤變化不大，該患者行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，“翻山”將導(dǎo)管選擇至瘤體及載瘤動(dòng)脈，用鋼圈栓塞瘤體及載瘤動(dòng)脈，獲得治愈。文獻(xiàn)報(bào)道假性動(dòng)脈瘤的治療方法還有超聲引導(dǎo)下注射凝血酶、外科手術(shù)切除與修補(bǔ)術(shù)等［5］。

2.6動(dòng)靜脈瘺的分析及處理措施股動(dòng)脈和股靜脈兩者之間形成通道，股動(dòng)脈血液直接進(jìn)入股靜脈腔，形成動(dòng)靜脈瘺。正常情況下，股動(dòng)脈和股靜脈是左右并列的，至分叉部以下靜脈轉(zhuǎn)向股淺靜脈之后，所以標(biāo)準(zhǔn)的股動(dòng)脈穿刺很少形成動(dòng)靜脈瘺［6］。分析動(dòng)靜脈瘺產(chǎn)生的原因有兩點(diǎn)，一是穿刺位置太低，二是血管存在變異。動(dòng)靜脈瘺的臨床表現(xiàn)為患肢腫脹，靜脈曲張，皮溫升高，可聞及血管雜音。處理方法有加壓包扎、腹膜支架腔內(nèi)隔絕、外科修補(bǔ)，本組2例患者行間斷性加壓包扎后瘺口閉合。總之，股動(dòng)脈穿刺是介入治療的門(mén)戶，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生則會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)面影響，通過(guò)分析，總結(jié)出股動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理方法，力求將其發(fā)生率降到最低。

作者：趙瑞峰 陳亮 徐明遙 單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 介入科