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《中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展雜志》2015年第五期

1資料與方法

1.1療效分析

1.1.1療效標(biāo)準(zhǔn)按照1998年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的痔療效標(biāo)準(zhǔn)判定［2］。治愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血，腫物脫出，肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血，腫物脫出，肛門墜脹感等癥狀有所改善；無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)改善。

1.1.2疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后疼痛采用VAS(visualanaloguepainscore)評(píng)定［3］。0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。

1.1.3水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后第1天觀察創(chuàng)面水腫情況給予評(píng)分，按四級(jí)評(píng)分法［4］。0分為無(wú)水腫；1分為輕度水腫，臨床可自行消退；2分為中度水腫，中藥坐浴可消退；3分為重度水腫，需局麻下切除。

1.1.4肛門狹窄標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度：排便困難但能排出，便條細(xì)，食指末節(jié)不能通過(guò)肛門狹窄處；Ⅱ度：大便很難排出，便條細(xì)，食指中節(jié)不能通過(guò)肛門狹窄處；Ⅲ度：大便幾乎不能通過(guò)，第一節(jié)食指不能通過(guò)肛門狹窄處。

1.1.5其他標(biāo)準(zhǔn)尿潴留以需要導(dǎo)尿?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)；出血以術(shù)后肛門口滴血為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)療效、肛門疼痛、肛門水腫、術(shù)后尿潴留、出血、術(shù)中下腹部痙攣性疼痛、肛門墜脹感的發(fā)生率，以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后1月肛門狹窄的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較tst組術(shù)后出血、尿潴留、肛門疼痛、肛門水腫、肛門墜脹感、術(shù)中下腹部痙攣性疼痛發(fā)生率少于pph組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生肛門狹窄。見表2。

2.3兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

3討論

1975年Thomson提出了肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔為肛墊的病理性肥大及異常移位。痔的治療原則主要是消除癥狀，而不是消除痔體，無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。PPH正是基于此理論發(fā)展而來(lái)。1998年Longo［6］依據(jù)此學(xué)說(shuō)率先應(yīng)用PPH治療重度脫垂痔取得良好療效。該術(shù)式通過(guò)環(huán)形切除下移肛墊上方一段直腸黏膜及黏膜下層組織，阻斷肛墊供給血管使痔核逐漸萎縮，同時(shí)上提肛墊。國(guó)內(nèi)2000年開始在各地也相繼開展，且發(fā)展迅速，通過(guò)10余年的發(fā)展，PPH已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。但是隨著手術(shù)例數(shù)的增加，PPH并發(fā)癥的報(bào)道也有所增加，如尿潴留、肛門疼痛、肛周水腫、早期排便困難、遠(yuǎn)期吻合口狹窄、肛門墜脹感、術(shù)后吻合口出血、肛旁感染等，在女性患者甚至有直腸陰道瘺、盆腔感染的報(bào)道，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)10.9%。究其原因主要為大部分痔表現(xiàn)為獨(dú)立的痔核脫出，痔核間常存在正常的黏膜組織，并不隨痔核脫出。PPH為環(huán)形切除痔上黏膜及黏膜下層，將無(wú)癥狀的痔上黏膜及黏膜下層一并切除，術(shù)后易形成環(huán)狀瘢痕，部分患者肛門墜脹感明顯，且有形成肛管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)形切除痔上黏膜及黏膜下層還可以導(dǎo)致淋巴管受損，尤其是在外痔部分未切除時(shí)循環(huán)更差，水腫更易發(fā)生。此外，在切除標(biāo)本量及釘合深度方面PPH亦不能提前準(zhǔn)確預(yù)知，屬于“盲切”。

有人認(rèn)為術(shù)中下腹部痙攣性疼痛發(fā)生機(jī)制可能與術(shù)中切割吻合器時(shí)擠壓牽拉及肛門懸吊過(guò)緊有關(guān)；切除組織不均導(dǎo)致吻合口對(duì)合不理想、傷及肌層、釘外露等也可導(dǎo)致肛門部疼痛；對(duì)于女性患者有形成直腸陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道PPH術(shù)后尿潴留發(fā)生率10％～60％，為常見并發(fā)癥。楊曉東等報(bào)道發(fā)生率為25.4％，以男性伴前列腺肥大者更易出現(xiàn)，分析認(rèn)為除術(shù)中麻醉、輸液過(guò)多過(guò)快，膀胱過(guò)早充盈造成膀胱收縮乏力外，肛門部的疼痛反射是一個(gè)重要原因。TST是近年來(lái)在中醫(yī)傳統(tǒng)的分段結(jié)扎手術(shù)理論基礎(chǔ)上結(jié)合PPH技術(shù)發(fā)展而來(lái)的一種操作更簡(jiǎn)便的微創(chuàng)治痔方法。該術(shù)式對(duì)不同痔核數(shù)目選擇開窗數(shù)目不同的肛門鏡，定位精確，選擇性切除痔核上方的黏膜及黏膜下層，既保留了痔核間正常黏膜組織，也減少了鈦釘?shù)闹踩霐?shù)量，避免了肛管組織結(jié)構(gòu)的不必要損傷，盡可能保留了肛管精細(xì)的感覺功能，對(duì)氣、便分辨能力影響小，患者痛苦小，符合痔病微創(chuàng)化治療的趨勢(shì)。

TST具有傳統(tǒng)中醫(yī)分段結(jié)扎保留黏膜橋的優(yōu)點(diǎn)，最大程度上避免了肛管狹窄的發(fā)生；在術(shù)中荷包形成后可明確預(yù)知被切除的標(biāo)本量及釘合深度，避免了陰道瘺及腸瘺的發(fā)生。TST手術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在肛門鏡鏡體較長(zhǎng)易固定，無(wú)需縫合；頂端為閉合的圓柱形，可以防止腸內(nèi)容物污染術(shù)野；同時(shí)TST無(wú)需環(huán)形荷包縫合，操作簡(jiǎn)單，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中PPH組和TST組均無(wú)直腸陰道瘺、腸瘺、肛門狹窄發(fā)生，可能與本研究患者例數(shù)少有關(guān)。在術(shù)后肛門疼痛、水腫、尿潴留、出血、術(shù)中下腹痙攣性疼痛、肛門墜脹感方面，TST組發(fā)生率明顯下降，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，具有一定優(yōu)勢(shì)。在治愈率方面，PPH組和TST組療效相當(dāng)，都取得了滿意效果。當(dāng)然TST較PPH也有一些不足，在針對(duì)環(huán)狀混合痔，尤其是環(huán)形脫出的重度痔的治療效果上不及PPH術(shù)；TST同PPH一樣，對(duì)提拉不滿意的外痔需要傳統(tǒng)剝離切除處理。但TST操作簡(jiǎn)單，損傷小，痛苦少，并發(fā)癥少，是一種療效確切的治痔新方法，值得臨床推廣。

作者：姜艷輝 孫偉 彭程 朱新冰 單位：遼河油田總醫(yī)院