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摘要:隨著醫(yī)學(xué)的進步，內(nèi)鏡已經(jīng)成為重要的診斷治療工具之一。由于內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材料特殊，為內(nèi)鏡的徹底清洗消毒帶來巨大困難。如果內(nèi)鏡清洗消毒不徹底，易造成傳染病的傳播，甚至造成院內(nèi)感染的暴發(fā)。因此為防止內(nèi)鏡消毒不徹底引起的院內(nèi)交叉感染，對內(nèi)鏡目前的清洗消毒及消毒劑研究使用現(xiàn)狀做如下綜述。

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡;清洗;消毒;進展

消化內(nèi)鏡(以下簡稱內(nèi)鏡)作為現(xiàn)代醫(yī)療中診斷和治療的重要器械之一，在臨床上具有重要的作用［1-2］。內(nèi)鏡在診療使用中常與被檢查者的體液、組織有一定程度的接觸，并且內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材料特殊，有些部位不耐高溫、高壓或易腐蝕，官腔清洗死角較多等特點，在常規(guī)使用中屬于中等危險水平的醫(yī)療器械。根據(jù)我國原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》［3］，內(nèi)鏡被認為是能夠進入人體黏膜屏障的一種“強盜”。因此在使用內(nèi)鏡時必須要消毒，殺滅內(nèi)鏡中的所有致病性微生物。有報道［4］，1000人中約有8個人可通過內(nèi)鏡感染各種疾病，而日本的一項對胃鏡中幽門螺桿菌感染情況進行研究時發(fā)現(xiàn)感染率達1．1%［2，4-6］。1974—2005年，全球由內(nèi)鏡引起的感染患者超2．1萬名［7］。2017年3月美國華盛頓某醫(yī)院爆發(fā)的特大耐藥大腸桿菌事件，使得內(nèi)鏡感染成為全球熱點。內(nèi)鏡傳播的病原微生物主要有丙肝病毒、梅毒、結(jié)核菌、人類免疫缺陷病毒等［8］。由此可見，對內(nèi)鏡進行徹底的清洗消毒有助于防止病原微生物的傳播［2，4］，進而減少由內(nèi)鏡引起的院內(nèi)交叉感染［9］。

1我國內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀

日前，我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)存在內(nèi)鏡清洗消毒室內(nèi)面積偏小、清洗消毒機器設(shè)備不夠完善、內(nèi)鏡使用頻率高、清洗消毒監(jiān)測不嚴等問題。2012—2014年，廣州市醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡消毒調(diào)查顯示，3年共監(jiān)測106份樣品，內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測總合格率90%［3］。在2012—2016年間，大連市采用現(xiàn)場采樣檢測方法，對市各醫(yī)院的157條胃腸鏡進行消毒效果檢測，監(jiān)測結(jié)果結(jié)果發(fā)現(xiàn)合格率為87．90%［10］。2013—2015年，對鄂州市4255家醫(yī)療機構(gòu)的消毒內(nèi)鏡樣本的消毒情況進行監(jiān)測，3年中總合格率為90．7%［11］。可見，內(nèi)鏡的消毒清洗效果不理想［12］。2016—2017年對江西省丹陽市人民醫(yī)院的胃鏡、腸鏡的抽檢合格率分別為90．82%和85．71%。醫(yī)院對消毒供應(yīng)中心消化內(nèi)鏡消毒清洗中存在的問題進行改進，改進后胃鏡、腸鏡的抽檢合格率分別為98．91%和100%［13］。可以看出，如果內(nèi)鏡在清洗消毒中某些環(huán)節(jié)存在問題，那么對相應(yīng)問題進行針對性的整改，可以提高內(nèi)鏡清洗消毒的合格率。李陽等對全國11個省市共278所醫(yī)療機構(gòu)1986、2005和2015年的內(nèi)鏡清洗歷史和現(xiàn)狀進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)中由護士和工人兩者共同進行內(nèi)鏡清洗消毒的情況由1986年的2．56%上升到2015年的23．74%。在1986年，所調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)全部使用存儲水進行清洗，到2005和2015年則全部使用流動的自來水進行清洗。可見我國醫(yī)療機構(gòu)增加了消毒工作人員的數(shù)量，且專業(yè)性也有所改進。與此同時在消毒用水上也做出了調(diào)整，由流動的自來水替換了存儲水，對內(nèi)鏡清洗消毒的重視程度有很大的增加。然而，目前我國消毒人員培訓(xùn)不夠完善、監(jiān)控不到位、清洗劑選擇不當(dāng)?shù)葼顩r仍然存在［14-15］。由此可以看出，目前我國的內(nèi)鏡清洗消毒情況仍然急需改善和提高。

2內(nèi)鏡清洗消毒的方法

目前，內(nèi)鏡的清洗消毒的方法主要有人工清洗消毒和機器清洗消毒兩種消毒方法。人工清洗消毒法，能夠?qū)?nèi)鏡通道內(nèi)形成細菌生物膜的概率降到最低。但蔣蘭青的研究發(fā)現(xiàn)機器清洗消毒法的合格率為97．7%，大于人工清洗消毒72．1%的合格率。可能由于內(nèi)鏡管腔比較長，人工清洗消毒無法徹底有效地清除內(nèi)鏡腔內(nèi)附著的組織、體液、血液、分泌物等［16］。且人工清洗消毒時間、清洗時間以及消毒質(zhì)量往往與消毒操作人員關(guān)系密切，隨意性比較大，因此對消毒質(zhì)量影響較大。而機器清洗消毒法操作簡單，使用方便，節(jié)省成本，被很多地區(qū)和機構(gòu)應(yīng)用［1，17］。但是清洗消毒機目前還存在著一定的局限性，如消化內(nèi)鏡的側(cè)、外表面和管內(nèi)部仍然需要人工清洗消毒，可見機器清洗消毒法還不能完全替代人工清洗消毒［9］。清洗消毒的機器分為外來進口的機器和本土國產(chǎn)的機器。進口機器價格昂貴，僅僅被國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)采用。國產(chǎn)機器價格相對便宜，但是又存在一定缺陷。研究表明，國產(chǎn)的一些機器的清洗消毒的合格率比較低。不合格的清洗消毒會使得內(nèi)鏡中殘留銅綠假單胞菌，人工清洗消毒法的效果反而比國產(chǎn)的機器清洗消毒法效果好。內(nèi)鏡的不合格使得內(nèi)鏡在診療使用中存在著重大隱患，導(dǎo)致內(nèi)鏡使用者發(fā)生感染，進而引發(fā)醫(yī)院內(nèi)交叉感染［18］。

3內(nèi)鏡清洗消毒劑

3．1戊二醛戊二醛是一種廣譜高效的消毒劑，因其低腐蝕、價格低等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療器械的清洗消毒中，是我國最常用的消毒劑［19］。根據(jù)原衛(wèi)生部在2004年出臺的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》中要求，在使用2%的戊二醛時，浸泡時間要大于10min［20］。但是戊二醛對人體的皮膚黏膜有輕度刺激性和毒性，不易清除，主要表現(xiàn)為皮炎、頭痛、鼻炎，也有報道能引起患者結(jié)腸炎［21］。可見，戊二醛可能對內(nèi)鏡使用者的健康產(chǎn)生一定危害［22］。

3．2鄰苯二甲醛鄰苯二甲醛具有性能穩(wěn)定、毒性小、對接觸物腐蝕小、刺激性氣味小等優(yōu)點，且浸泡時間僅僅需要5min［23］，內(nèi)鏡中有機物殘留能夠清除。但是，鄰苯二甲醛存在綠染皮膚現(xiàn)象。使用時需要對手、消化道和眼部進行防護［24-25］。

3．3過氧化物過氧化氫和過氧乙酸是被常用于于內(nèi)鏡清洗消毒的過氧化物。過氧化氫是一種強氧化劑，無刺激性味道，在內(nèi)鏡的清洗消毒上應(yīng)用較多。過氧乙酸毒性比較低，消毒效果與堿性戊二醛相當(dāng)。過氧乙酸對內(nèi)鏡管道和外壁均可達到消毒要求［26-27］，且有研究表明在48h內(nèi)，過氧乙酸溶液的消毒循環(huán)可最多達到85個循環(huán)，其濃度可保持在有效濃度內(nèi)［26］。但是，過氧乙酸穩(wěn)定性差，在濃度高時易于對皮膚和呼吸道等部位產(chǎn)生刺激癥狀［28］。

3．4酸性氧化電位水酸性氧化電位水是通過電解氯化鈉溶液而成的，具有強氧化性，殺菌能力較強，是一種高效、經(jīng)濟的新型環(huán)保消毒劑［29］。有研究表明，使用酸性氧化電位水進行消毒3min，對自然菌消除率為99．3%～99．95%;清洗消毒作用5min，未檢出存活菌，可使內(nèi)鏡消毒效果符合要求［30］。但酸性氧化電位水的穩(wěn)定性比較差，在使用時需要現(xiàn)用現(xiàn)配溶液試劑;受到有機物的影響較大;濃度高時，易產(chǎn)生腐蝕［2］。

3．5二氧化氯二氧化氯是一種作用快速、毒性低的消毒劑。有研究表明，將內(nèi)鏡放入二氧化氯溶液中浸泡5min，檢測胃鏡的消毒合格率，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡表面合格率為100%，腔內(nèi)合格率達99%以上［31］。二氧化氯刺激性較小，在其中浸泡時間過長，可使被浸泡物表面褪色，甚至損傷某些金屬和橡膠元件［2］。目前，二氧化氯消毒劑市場較為混亂，有效濃度差異較大，對環(huán)境和人體存在潛在的危害［9］。

4展望

目前，內(nèi)鏡應(yīng)用需求越來越大。但是內(nèi)鏡因其具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材料特殊、管腔小、內(nèi)壁和連接處曲折難以清洗等特點，以及清洗消毒的間隔時間、消毒方法使用、消毒劑類型的選擇等問題，使得內(nèi)鏡的清洗消毒問題越來越受到人們的關(guān)注［1，9］。內(nèi)鏡清洗消毒不合格，易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部的交叉感染率有所增加，對清洗消毒內(nèi)鏡的操作人員也有一定的健康危害［2］。因此，應(yīng)用何種消毒方法和消毒劑型，對內(nèi)鏡的清洗消毒效果至關(guān)重要。綜合現(xiàn)有研究，通過制定嚴格的消毒步驟和規(guī)范，強化專職從業(yè)消毒人員的觀念，進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，同時應(yīng)該隨時對內(nèi)鏡清洗消毒的效果進行評估，進而保證內(nèi)鏡在使用過程中的有效性。另外，尋求更為科學(xué)合理的消毒方法，尋找高效、安全、穩(wěn)定性好、價格便宜的消毒劑迫在眉睫。

作者：薄立超；張晶 單位：天津市西青區(qū)疾病預(yù)防控制中心