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《中國現代醫學雜志》2015年第三十三期

中心靜脈導管常用于需要監測中心靜脈壓或建立中心靜脈通路的手術。穿刺多選擇鎖骨下靜脈入路[1]。但鎖骨下靜脈穿刺置管容易引發一些并發癥[2]。腔內心電圖（intracavitaryelectrocardiogram，IC-ECG）是將常規心電監測的右上電極通過與靜脈導管導絲相連后從腔內引出的心電信號，其波形隨導絲尖端在腔內不同部位的移動而發生改變，通過這一變化可以確定導管尖端所處的位置[3]。這項技術在我國雖有部分文獻報道，但臨床上并沒有得到廣泛應用[4-5]。本研究旨在探討IC-ECG用于右側鎖骨下靜脈置管定位的可行性和可靠性，為臨床推廣應用提供一定的借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料根據手術安排的先后將60例ASAII～IV級，擬行非停跳冠狀動脈旁路移植術的患者隨機分成兩組，即觀察組和對照組，每組各30例。患者人口統計學資料見表1。病例剔除標準：房顫及其他嚴重心律失常、安放臨時或永久起搏器、胸廓畸形、右鎖骨骨折及手術后患者。

1.2材料與設備Braun中心靜脈穿刺包，Braun腔內心電圖轉換器（見圖1），Datex-Ohmeda多功能監護儀。

1.3靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺專由1名高年主治醫師完成。所有病例均選擇右鎖骨下靜脈。患者全身麻醉后取仰臥位，頭偏向對側，肩背部墊1個5cm厚的小墊，穿刺側手臂取外展位。穿刺點位于鎖骨中外2/3交界點下2cm，針尖指向胸鎖關節后方。穿刺針緊貼鎖骨后平行推進，邊進針邊回抽。當確認穿刺針進入鎖骨下靜脈后固定針體，從穿刺針側孔插入導絲，拔針留導絲，并經導絲置入導管至管尖與導絲尖端平齊。觀察組將導管完全置入，然后一同后撤導絲和導管，根據心電圖P波形狀和振幅的變化，確認導管正好拔至上腔靜脈后回撤1～2cm。對照組依據公式L=H/10-2[6]計算出的留管深度置入導管（L-導管置入深度，H-身高，單位為cm）。

1.4IC-ECG采集用Detax-Omeda多功能監護儀監測IC-ECG。常規連接II導聯心電圖，右上肢體導聯電極通過Braun心電圖轉換器分別將體表心電導聯線和腔內心電圖導聯線（中心靜脈導絲）連接至監護儀，術中根據需要切換監測體表心電圖或腔內心電圖。

1.5導管定位體表、腔靜脈內及右心房內各個不同部位的心電圖P波形狀和振幅變化，見圖2。根據其波形特征，判斷中心靜脈導管尖端的確切位置。術后經胸部X線確認靜脈導管的位置，導管尖端位于胸骨右緣第2肋間相當于位于腔靜脈內距右心房入口約2cm，此處為理想的導管尖端位置。

1.6觀察內容鎖骨下靜脈穿刺次數、置管次數、置管深度（cm）、穿刺用時（從穿刺開始至導絲置入成功）、置管用時（從導絲成功置入后至導管置入成功）、術中使用情況（測壓和輸液）、術后胸片檢查結果及穿刺置管即時與術后并發癥。

1.7統計學方法采用SPSS10.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料以百分率（%）表示，并用χ2檢驗，<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

兩組病例年齡、身高與體重見表1，差異無統計學意義（>0.05）。兩組病例穿刺與置管用時、穿刺與置管次數見表2，兩組間比較差異無統計學意義（>0.05）。置管深度兩組間比較差異有統計學意義（<0.05）。術中觀察并記錄了中心靜脈導管使用情況（測壓和輸液），使用異常發生率兩組間比較差異有統計學意義（<0.05）。導管使用異常包括導管的一腔或多腔通路不暢，中心靜脈壓監測顯示非靜脈波形或數值明顯偏離正常而無可解釋理由，結果見表3。術后經胸片檢查確定了中心靜脈導管尖端的最終位置，檢查結果見表3。圖3為部分置管異位病例的X線胸片所見。可以看出導管明顯置入過深、過淺及纏繞，還有導管直接置入到了同側頸內靜脈。本組60例中心靜脈穿刺置管過程中，無1例發生局部血腫、血胸、氣胸、動脈穿刺及其他并發癥。

3討論

有文獻報道中心靜脈置管最理想位置是導管尖端應在右房入口上1～2cm的上腔靜脈或橫膈以上的下腔靜脈內，在此處測量的中心靜脈壓較為準確，而且導管留置后的并發癥相對較少。盲穿或根據經驗公式計算導管置入深度，由于測量誤差、導管打折、血管變異及操作不當等原因，10%～30%的導管可能出現異位，包括過淺、過深或誤入其他靜脈，只有在術后X線檢查時才可能被發現。臨床上根據公式計算置管深度的方法有多種，但盲穿和經驗公式計算與個體實際情況存在差異，因而不可能解決導管精確定位問題。導管置入過淺容易造成測壓不準或導管脫落，過深可產生心血管并發癥，甚至死亡。腔內心電圖輔助中心靜脈導管置管定位，有助于確定導管尖端的準確位置，從而避免導管異位所帶來的風險，具有明確的臨床應用價值。X線定位存在明顯不足：①術中定位增加操作的復雜性和操作時間，而術后檢查又不能及時發現和調整異位的導管；②增加患者和醫護人員接觸X射線的機會；③增加患者住院費用。本研究結果顯示，IC-ECG監測定位右鎖骨下靜脈置管具有與胸部X線檢查同樣的準確性。用IC-ECG引導，由于置入腔內導絲被靜脈套管完整包裹，只有導絲尖端能接收心電的信號，當尖端處于腔內不同位置時，心電信號的強弱及心電向量的變化，使得心電圖波形發生特征性改變，這些特征性改變包括有P波形狀（如雙向波、雙峰波）和振幅高低等的變化（見圖2）。也就是不同的P波代表導管尖端所處的位置不同。

當心電圖監測不出現這一特征性P波時，表明導管很可能置入血管外或其他靜脈。IC-ECG的這一特征性改變是穩定點、可靠的，與X檢查結果具有高度的吻合性，因此可以認為IC-ECG是中心靜脈置管定位的一項可靠技術。本研究結果還顯示，常規采用IC-ECG引導鎖骨下靜脈置管是可行的，并沒有因為IC-ECG定位技術的應用而增加穿刺和置管的時間、難度。相反，IC-ECG的即時性特點，使得導管從一開始就可以放置在上腔靜脈內的正確位置，確保了術中能夠正常使用，也降低了發生術后并發癥的可能。中心靜脈導管組件常規配備IC-ECG連接導線，并不需要患者支出額外的費用。目前臨床還沒有普遍采用這一技術的原因可能是：①經驗方法已在臨床使用多年，較為習慣。采用IC-ECG技術，增加了心電聯接與轉換的操作動作，而且有助手協助時可能更為方便；②對IC-ECG技術了解欠缺，尤其是特征性心電波形的識別和確認；③還有部分中心靜脈導管組件沒有提供可用于體表與腔內心電轉換的設備；④現行可監測IC-ECG的中心靜脈穿刺組件，操作者為了使管尖與導絲尖端平齊，必須在置管前比對并做好標記，增加了操作步驟，若能在導管和導絲上做出相應的刻度標記將更有利于減少操作時間。也有學者提出基礎心電異常可能影響心電圖波形的穩定性和特征性P波的獲得，而且有關P波變化的研究還不夠深入等是影響臨床廣泛應用的一個因素，雖然IC-ECG技術的安全性和可靠性得到了臨床的廣泛認可。

作者：孟冬祥 鮑艷飛 李梅 劉艷蕓 趙冬冬 劉沙沙 單位：北京市健宮醫院 手術麻醉科