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《中國現代醫藥雜志》2015年第一期

1統計學方法

采用SPSS19.0軟件對數據進行分析，定量資料統計描述采用x±s，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1結構指標在學科建設符合《中國重癥加強治療病房（icu）建設與管理指南》情況下，床位數基本符合要求。在醫護人員配置上，我院ICU專科醫生在2012年及2013年均未達到要求，且2013年進一步減少；專科護士配置初步達標，但2013年仍有高年資護士流失，新補充年輕護士4名。在常規設備配置上，2013年有創呼吸機報廢1臺，但未能補充。我科暫無無創呼吸機。與北京地區報道的數據[3]相比，監護儀床位比、有創呼吸機床位比、無創呼吸機床位比均低于二級及三級醫院均數水平，輸液泵床位比2013年有所提高，介于三級醫院與二級醫院之間，注射泵床位比及腸內營養泵床位比2013年均有所提高，但仍均低于二級及三級醫院均數水平。高級職稱醫師2013年流失1位，現有人數低于北京市二級及三級醫院均數水平。年不良事件報告例數也明顯低于北京市二級及三級醫院均數水平。

2.2過程指標我院ICU多學科查房頻度2012年為1.31次/周，介于北京市三級醫院[（3.75±0.97）次/周]與二級醫院[（1.20±0.92）次/周]之間。2013年為1.33次/周，與2012年水平基本持平。我院ICU成立之初即已建立轉出的標準化程序，并逐漸完善。繼續教育開展頻度2012年為12次，約0.21次/周，低于北京市二級醫院[（0.75±0.58）次/周]及三級醫院[（1.83±0.72）次/周]水平。2013年同樣為12次，約0.21次/周。床位使用率方面2012年為63.0%，低于北京市三級醫院[（84.4±4.52）%]和二級醫院[（62.7±5.54）%]平均水平。2013年為57.6%，有下降趨勢。

2.3結果指標在結果指標中，我院2012年標準化死亡比為0.92，介于三級醫院與二級醫院之間，2013年為0.89，較前下降。48h再轉入ICU發生率2012年為0.99%，高于北京市二級醫院及三級醫院水平，但2013年有所下降，介于二級醫院與三級醫院之間。意外拔管率及48h內非計劃再插管率2012年水平介于二級醫院與三級醫院之間，2013年略有上升。中心靜脈導管相關血流感染發生率與呼吸機相關肺炎發生率2012年水平均高于或接近北京市三級醫院水平，均高于二級醫院水平，但2013年較前下降。

3討論

重癥醫學質量控制指標目前常用的是根據Donabedian教授提出的“結構-過程-結果”的醫療質量評價指標系統。2012年歐洲重癥醫學會安全與質量特別委員會（ESICM）按照上述“結構-過程-結果”模式篩選出9條獲得90%以上專家共識的指標用于重癥醫學質量評價，包括：ICU學科建設符合國家要求情況、24h可獲得的高級重癥專科醫師支持、不良事件報告體系的建立情況、多學科查房頻度、ICU患者轉出的標準化程序、標準死亡率、48h再轉入ICU發生率、中心靜脈導管相關性血流感染發生率及意外拔管率。近期北京地區重癥醫學科質量控制現狀調查的流行病學研究成果發表，該研究采用的評價指標即參照了Donabedian教授提出的“結構-過程-結果”的醫療質量概念的三維評價指標系統，結合重癥醫學控制的學科特點及目前國內現狀選擇，涵蓋了ESICM提出的9條指標，很好地反映了北京地區重癥醫學質控的現狀水平。以此為參照，本研究同樣按照“結構-過程-結果”模式選取上述指標進行流行病學現狀調查，查找差距、分析原因，為進一步提高我院ICU的質控質量提供客觀的依據和參考。

從我院ICU重癥醫學質控評價的結構指標看，床位數符合《指南》對重癥醫學床位數的基本要求，但隨著2014年我院總床位數的擴張以及老年高齡危重患者比例的增加，對ICU床位的需求量越發增加。在人力資源配置方面，我院ICU專科醫生的配置一直未能達到要求，且ICU專科醫生的流失問題嚴重，包括高級職稱醫師2013年流失1位，現有專科醫師包括高級職稱醫師人數均低于北京市二級及三級醫院均數水平。分析原因可能與ICU醫生工作壓力大、工作強度大、但專業性尚未有其他專科成熟以及收入問題等綜合因素有關。ICU專科護士配置初步達標，但2013年有高年資護士流失，新補充年輕護士4名。可見，在ICU醫護配置方面，仍需采取切實措施保證基本醫護人員的配置。在常規設備配置上，2013年有創呼吸機報廢1臺，但未能補充。我科暫無無創呼吸機。與北京地區報道的數據相比，監護儀床位比、有創呼吸機床位比、無創呼吸機床位比均低于二級及三級醫院均數水平，輸液泵床位比2013年有所提高，并介于三級醫院與二級醫院之間，注射泵床位比及腸內營養泵床位比2013年均有所提高，但仍均低于二級及三級醫院均數水平。年不良事件報告例數也明顯低于北京市二級及三級醫院均數水平。可見，我院ICU在結構配置完善方面仍有較大的空間進行進一步完善和加強。

過程指標中，我院ICU有較為完善的轉出的標準化程序，但多學科查房頻度、繼續教育開展頻度與北京市三級醫院平均水平相比仍有較大的差距。床位使用率方面2012年介于北京市三級醫院與二級醫院之間，但與三級醫院有較大差距，且2013年呈下降趨勢，并低于北京市二級醫院平均水平。分析原因，可能與2013年各科室加強對次均費用的控制等因素有一定關系。要求我們在新的醫療形勢下切實發揮ICU的學科優勢，提高床位使用率，為醫院總體患者救治水平的提高提供堅實的保障。結果指標中，反映預后的標準化死亡比介于三級醫院與二級醫院之間，2013年有進一步降低趨勢。我院2012年48h再轉入ICU發生率較高，經過完善轉出程序后2013年得到了一定的改善，可見完善的制度是醫療安全的基本保障。反映差錯的意外拔管率和48h內非計劃再插管率介于三級醫院與二級醫院之間，2013年有升高趨勢，提醒我們在差錯控制方面需加強監控力度。在中心靜脈導管相關血流感染發生率與呼吸機相關肺炎發生率方面，我院ICU2012年的發生率高于或與三級醫院水平相當，總體發生率偏高，與美國疾控中心所倡導的中心靜脈感染與呼吸機相關肺炎零容忍相比，更是存在較大的改善空間。Ceballos等的研究結果顯示，建立包含重癥醫學護士長、臨床護士主管、臨床護士專家或教育者、重癥醫學醫生、呼吸治療師、感控護士等在內的質控管理團隊，建立FOCUS-PDCA的質控流程，制定詳細可行的中心靜脈感染與呼吸機相關肺炎預防的集束化策略，成功的將中心靜脈導管感染率降低92%，中心靜脈導管日減少27%；同時呼吸機相關肺炎發生率減少72%，呼吸機人天減少31%。我院ICU也通過努力，2013年上述指標有明顯的改善。

綜上分析，我院ICU質量控制指標總體介于北京市三級醫院與二級醫院之間，但在重癥醫學專科醫生配置、高級職稱重癥專科醫師數量、年不良事件報告例數、繼續教育開展頻度等方面存在較大的改善空間。對于結果指標中的中心靜脈導管相關血流感染及呼吸機相關肺炎的控制仍是下一步質量控制與改進的重要干預環節。

作者：孫亞萍閆春良李德強董文輝鄭莉邱士鵬單位：北京航天總醫院重癥醫學科