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《中國現代醫藥雜志》2015年第一期

1醫療機構醫保管理工作中領導力核心價值分析

1.1醫療機構醫保管理工作特點與要求醫療機構的醫療保險管理工作對工作人員的能力及素質有著特殊的要求，其特點決定著此項工作中領導力的核心價值所在，進而才能夠加以利用，激發員工的積極性并將其有效地轉化為生產力。

1.1.1溝通的價值與效力醫保辦很重要的一項功能就是政策的有效“上傳下達”。隨著北京市醫療保險覆蓋面的逐步擴大，醫?；鹨呀洺蔀楸本┦嗅t療保險定點醫療機構的重要來源，而醫保作為支付方，本著便民、惠民、利民的精神，其政策的制定需要與實際相適應，而醫學是個性化、發展中的學科，因此政策在實際應用中可能會脫節，必要的溝通能夠促進醫保、醫學的共同發展，這對醫療機構的生存與進步有著重要意義。

1.1.2政策研究與整合北京市實施基金醫療保險已十余年，同時實施的還有工傷保險、生育保險等。由于籌資渠道、待遇等的不同，具體政策的實施也有所差別。因此作為醫保承擔工作量名列前茅的三級甲等定點醫療機構，接待各種類別的醫?；颊?，醫務人員在政策實施過程中需得到明確的指導。醫保工作人員需把較為繁雜的政策進行研究、分析、梳理及整合，進而能使政策在執行過程中落到實處。

1.1.3數據監測與分析北京市醫療保險自2010年1月1日起實施“持卡實時結算”制度，2011年規范細化了門診上傳信息項目，醫保通過北京市醫療保險信息系統建立了大數據庫，已經完成了數據收集及統計，依據數據基礎，2012年同期試行總額預付和按病種分組付費（DRGs）制度。在醫保大數據時代，醫療機構自身數據的深入分析與統計顯得更為緊迫。醫保付費制度改革中數據分析得出的考核指標日趨完善和科學，但是僅基于單純的費用分析將費用數據與醫療機構內部的實際情況相結合，需進一步挖掘與思考。

1.1.4決策建議與支持目前總額預付和按病種分組付費（DRGs）兩項改革根據深化醫藥衛生體制改革的要求，從費用支付上對醫療機構今后的發展給予了一定的導向作用，例如對三級甲等醫院加大住院費用增幅、縮小門診量，以便實現患者的合理層級就醫，有效分流。在面對政策導向的時候，需要醫保工作人員能夠提供相應的數據分析結果、趨勢預測和利弊分析等，以便能夠及時對醫療機構提供決策建議與支持，結合醫療機構大的方向，供決策參考。

1.2領導力在管理工作中的核心價值及體現領導力所包含的內容很多，但是根據醫保工作的特點，總結其所需的重點內容形成核心價值，以核心價值為指導提升實踐領導力，使醫保工作在付費制度改革中不斷自我優化。

1.2.1領導者的自身專業水平醫療機構醫保管理工作溝通及政策分析等，要求領導者不能是單純、機械的政策管理人員，還需懂得臨床相應的知識，同時對醫保政策的沿革有著深刻的理解，能夠結合醫療機構實際及工作特性形成獨立觀點，客觀分析評價現狀，為未來管理方向做出決策指導。

1.2.2領導者的自我提升意識領導力需要能夠起到引導的作用，因此在醫保管理中領導者僅業務水平過關是不能持久的，更無法引導、培養團隊中的成員。若想領導力持續有效，團隊、醫療機構持續發展，則需領導者具有自我提升的意識，從專業、個人素養、能力水平、思想高度上等方面自我學習自我提升，不斷拓展思路，形成個人風格及魅力，能保持團隊向前發展的良性循環機制。

1.2.3領導者的培養和引導力一個人的戰斗所取得的勝利遠不及一個團隊的共同努力。因此僅靠自身出色的業務水平單打獨斗并非一個領導者所為，對團隊的培養與引導才是領導力中不可或缺的核心價值之一。醫保工作包含方面較多，面對的人群各不相同，需要團隊每位成員的共同努力。如何做好一個團隊的建設、文化氛圍的建立、培養模式和梯隊建設等都是領導力的重要體現。

2醫保管理工作中領導力核心價值的挖掘與應用

在明確領導者業務水平、自我提升意識、培養引導力3個核心價值后，在醫療機構醫保管理及團隊建設中，加以實踐及應用，保持了團隊水平的有效提升。

2.1自我學習，與團隊共同提升醫療保險管理工作需要與外部大環境（如市、區醫保中心，其他兄弟醫院）進行持續溝通、學習與交流，信息的獲取、政策的導向等對于醫保管理工作的成效影響較為顯著，而溝通交流的過程也是不斷學習、提升的過程。作為醫療機構醫保部門負責人，需要經過多種渠道不斷提升自己。醫藥衛生體制改革涉及到醫療機構內的每一個人，尤其醫保作為“四梁八柱”之一，對于醫保工作有著大方向上的指導，因此政策信息、相關研究報道的獲取必不可少；定期參加市、區醫保中心組織召開的相關政策研討會，積極學習公立醫院改革、付費制度改革的相關內容，掌握改革的最新動向；國內外專家、相關兄弟單位付費制度改革的介紹及經驗交流專項研討會的參與與互動，有利于最新內容的吸收與應用；定期將所學內容進行總結思考，找出適合本院實際情況的新方法等。自我學習的后續目標是帶動整個團隊的學習與提升，因此只有加強團隊業務知識水平的提升才能真正發揮團隊效能。政策培訓、研討會、經驗交流等鼓勵團隊員工共同參與學習，并對其學習成效提出相應要求；組織員工進行辦公室內定期學習，將外出培訓內容共同分享；定期召開辦公室例會，團隊員工互相交流工作中遇到的問題，并共同探討解決方法；指導員工能夠及時將自己工作中的經驗進行總結、分析，形成書面成果；加強團隊員工之間的合作精神，尤其是老同志經驗與年輕同志思路之間的有效交流與結合。

2.2有效授權，發揮員工主觀能動性思維的拓展需要給予一定的空間與范圍，因此在工作中注重對員工的有效授權，使其在能夠在被信任的基礎上發揮自我創造力，同時授權的基礎上給予一定的指導，才能夠使人腦資源得到有效的釋放。在實際工作中，注重加強員工的自我思考精神。目前公立醫院改革對醫院內在費用結構的調整提出了更高的要求，如何在管理過程中以科室考核指標為工具，引導科室醫療行為規范化，需要管理者認真思考。發揮員工的積極性，引導其深刻了解此次改革的目的并達到預期效果，由下而上地提供指標制定策略、方案及標準，以科室前期實際支出費用為基礎，充分考慮科室新技術、新項目使用的費用變化的影響因素，避免季節因素等，制定考核指標，并根據實際情況動態調整。在指標制定過程中，指導員工如何與臨床科室交流溝通，以期指標能夠更加合理、科學。醫保工作中有許多工作需要與上級主管部門（市或區醫保中心）、相關兄弟單位、信息系統部門、院內其他行政部門間進行溝通協調，這部分工作充分培養員工自行發現問題、梳理問題、解決問題和共同決策商討的能力。在有效授權及指導下，員工的工作得到了相關科室的支持和認可，員工工作自信心增加，對團隊認同度增高，醫院的管理目標也順利完成。

2.3人員品質及能力的有效開發團隊建設的關鍵是人能力的有效發揮，而能力水平所達到的成效及影響是建立在人員品質水平的基礎上。因此醫保辦特別重視人員品質的培養，在此基礎上致力于員工能力水平的挖掘。在組織行為學中，員工同時處于組織結構和非組織結構兩類結構模式中，而非組織結構更傾向于文化氛圍等非工作上的溝通交流。在團隊建設中，醫保工作員工之間能夠除工作關系外也以人際關系來有效凝聚，在工作和生活中都能夠相互幫助共同進步。同時團隊的氛圍影響并引導著人員的品質，團隊的為公、奉獻精神得到了很好的體現，團隊意識較強，這些品質對個人及團隊整體能力的開發起到了正面作用。醫保工作的內容范圍較廣，對員工工作能力要求較高（溝通協調、政策建議、數據分析、臨床知識等），而不同的員工擅長點也有所不同，需要進行挖掘和培養。因此，工作中給予員工較多學習鍛煉的機會，在全面能力培養的基礎上，對不同人員的品質、性格特點加以引導，形成既廣又專的團隊特色，在實際工作中增強整個團隊工作的勝任力。例如部分員工對數據分析及挖掘方面較為擅長，部分員工則擅長經驗總結、政策梳理，而部分員工擅長溝通協調等，這些都是醫保工作所需要的重要能力、發揮各自的特長、才能使整個團隊的效能有效提升。

2.4提高團隊創造能力創造力是任何團隊在發展中不可或缺的能力，創造力的價值在醫保工作中也同樣十分重要。醫保工作涉及院內院外政策實施等方面，由于政策與實際在結合過程中會有所沖突與碰撞，融洽地銜接需要工作人員在與醫務人員、政策制定人員、系統開發人員、醫院其他行政管理人員等溝通交流后創新性地提出解決方案。醫保工作的創造力需要在經驗累積的基礎上加以提升，但也需要一些內在的啟發，是一種工作經驗的高階應用能力。我院醫療保險領導者及員工在實踐中不斷地豐富工作經驗，以頭腦風暴的方式集思廣義，啟發個人創造力，高效完成醫保各項工作。

3取得成效

3.1工作成績自2011年付費制度改革試行至今，我院承擔醫保工作量位于全市前列，在努力探索新的付費制度改革下創新醫院醫療保險管理模式。2012年7月1日，我院率先實行“醫藥分開”，取消藥品差價，使公立醫院改革真正進入深水區。醫保辦發揮自身作用，做好醫保患者的惠民政策宣傳、解答工作，以保證醫保患者切實體會到改革帶來的實惠，促進改革目標的達成。2012年至今為鞏固付費制度改革初步成效，促進醫院可持續發展，以績效考核管理為切入點，推進醫療行為規范，采取醫保和醫政聯動考核管理，主要以次均費用、次均藥費、拒付費用及患者滿意度為重點，在全院取得非常好的效果。鑒于我院醫療保險工作成效顯著，歷年獲得北京市人力資源和社會保障局、財政局授予的醫療保險管理一等獎，基本醫療保險“總額預付試點”獎勵和“DRGs”獎勵。

3.2總結成果辦公室工作人員注重對日常工作經驗的總結，同時不斷思考與探索新的管理模式，包括總額預付的管理方式研究、DRGs費用分析及實踐經驗、面對公立醫院改革大形勢醫保如何應對的SWOT分析等，發表核心期刊文章10余篇，供相關同仁交流借鑒。日常工作中的成果總結，不同工作人員深入分析研究不同的方向，以求醫保工作在具有廣度的同時也有一定的深度。因此在形成的文章中，除熱點研究，更多的是系列研究及總結和伴有深入的方法學的應用分析。同時，在實踐中研究、在研究中探索，申請醫院DRGs研究課題一項，以期能夠深入分析DRGs在醫院中的應用，雖然目前按病種分組付費（DRGs）試點僅6家醫療機構，但其是相對合理的一種付費方式，深入研究分析有助于醫療機構規范管理，合理付費，因此課題研究具有一定的實際意義。

作者：魏俊麗趙冠宏單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保險辦公室