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摘要:目的探討術中持續(xù)靜脈輸注利多卡因對腹腔鏡結直腸手術患者術后疼痛、阿片類藥物用量及胃腸道功能恢復的影響。方法將40例擇期行腹腔鏡結直腸手術患者隨機分為利多卡因組和對照組，每組20例。利多卡因組于麻醉誘導時給予2%利多卡因2mg/kg靜脈注射，隨后持續(xù)泵注利多卡因1.5mg•kg-1•h-1至手術結束。對照組以生理鹽水代替利多卡因。記錄術后3h、12h、72h、5d、7d和30d的視覺模擬疼痛（VAS）評分、首次排氣排便時間、術中及術后阿片類藥物用量以及術后惡心嘔吐和利多卡因毒性癥狀。結果術后3h、12h、72h、5d、7d（靜息時），利多卡因組VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）；術后7d行走時和術后30d2組VAS評分無統(tǒng)計學差異。與對照組相比，利多卡因組術后阿片類藥物用量明顯減少，胃腸道功能恢復速度明顯加快，惡心嘔吐情況明顯減少（均P<0.05）。2組均未見利多卡因毒性癥狀。結論術中持續(xù)輸注利多卡因有利于減輕腹腔鏡結直腸手術術后疼痛，減少阿片類藥物用量，有利于胃腸道功能的恢復。

關鍵詞:利多卡因；鎮(zhèn)痛；腹腔鏡；結直腸手術

術后疼痛是人體受到手術傷害后的一種刺激性反應，疼痛程度會直接影響術后恢復。針對術后疼痛，目前以多模式鎮(zhèn)痛為主，即聯合應用作用機制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應。聯合應用阿片類藥物、非甾體類抗炎藥及區(qū)域阻滯藥，可在減弱中樞神經系統(tǒng)接收疼痛信號的同時，抑制外周疼痛信號的發(fā)生［1］。但是，非甾體類抗炎藥及阿片類藥物都有其不可忽視的不良反應［2］，不僅增加了患者的痛苦，也使術后并發(fā)癥發(fā)生率升高［3］。因此，尋找一種安全有效的輔助鎮(zhèn)痛藥，在增加鎮(zhèn)痛效果的同時減少阿片類藥物用量十分必要。利多卡因是一種常用的酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、和抗痛覺過敏的作用，可用于手術的預防性鎮(zhèn)痛［4］。開腹手術圍手術期持續(xù)輸注利多卡因可以減少術后疼痛及阿片類藥物用量，縮短住院時間［5-8］。而關于利多卡因對腹腔鏡術后疼痛，尤其是對于慢性疼痛的影響，國內外報道較少，缺乏相應的臨床證據。因此，本研究擬探討術中持續(xù)靜脈輸注利多卡因對腹腔鏡結直腸手術患者術后疼痛、阿片類藥物用量和胃腸道功能恢復的影響。

1材料與方法

1.1一般資料

本研究采用隨機對照盲法選取2018年2月至4月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全身麻醉下擇期行腹腔鏡結直腸手術患者40例。其中，男23例，女17例，年齡18~65歲，體質量指數18~28kg/m2，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標準：入室心率<50次/min，或患有嚴重心臟傳導阻滯；肝腎功能異常；心功能Ⅲ~Ⅳ級；未控制的高血壓；精神或神經系統(tǒng)異常；利多卡因及麻醉藥物過敏史；酒精及藥物濫用史。采用隨機數表法，將40例患者隨機分為A組（利多卡因組）和B組（對照組），每組20例。舉例向患者說明視覺模擬疼痛評分（visualanaloguescales，VAS）的測評方法，并進行訓練。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2麻醉方法

患者無術前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓及脈搏血氧飽和度，左上肢開通靜脈通路。所有患者均采用靜脈誘導麻醉。入室后給予純氧面罩吸入5min（流量5L/min），隨后進行麻醉誘導：靜脈依次給予咪達唑侖0.025mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg。待患者入睡，肌松藥完全起效后，可視喉鏡引導下插入加強鋼絲導管（男性7.5號，女性7.0號）進行輔助通氣，深度（22±2）cm，呼吸機調節(jié)為容量控制通氣模式，設置潮氣量6~8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1︰2，吸入氧濃度為60%。術中采用靜吸復合麻醉進行麻醉維持，即七氟醚吸入麻醉復合丙泊酚持續(xù)靜脈泵入。動態(tài)調整各麻醉藥劑量，以維持血壓和心率在基礎值的30%范圍內。持續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數（bispectralindex，BIS），使其維持在40~60之間。A組于開皮前給予利多卡因2mg/kg緩慢推注，繼而給予利多卡因1.5mg•kg-1•h-1持續(xù)靜脈泵入至手術結束。B組于相同時刻給予相同體積的生理鹽水。2組患者于手術結束前30min均給予0.05mg/kg羥考酮靜脈推注，手術結束時給予氟比洛芬酯50mg靜脈推注。術畢送至麻醉后監(jiān)測治療室，待完全清醒后拔管送回病房。至病房后給予鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯（50mg，2次/d）靜脈滴注，共持續(xù)3d。若VAS評分>4分（中度疼痛），則肌注鹽酸哌替啶（75mg/次）。

1.3觀察指標

術前完整記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體質量、ASA分級、術前診斷、擬行術式等基本信息；入室平穩(wěn)后記錄血壓、心率、脈搏血氧飽和度；手術結束時統(tǒng)計手術時長、術中利多卡因總用量及術中阿片類藥物用量；返回病房后，記錄首次排氣、排便時間，并實時記錄住院期間阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況。在術后3h、12h、72h、5d、7d和30d共6個固定時間點，由同一名對分組情況不知情的麻醉醫(yī)生測量患者血壓、心率、血氧，并進行VAS評分，詢問是否有惡心嘔吐等不良反應以及耳鳴、頭暈、皮膚瘙癢等局麻藥中毒癥狀和利多卡因毒性反應。VAS評分標準：0分，無痛；1~3分，輕度疼痛（睡眠不受影響）；4~6分，中度疼痛（睡眠受影響）；7~10分，重度疼痛（嚴重影響睡眠）。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況

比較2組患者年齡、體質量、性別、ASA分級和手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2術后短期疼痛比較

術后1周內不同時段2組患者VAS評分的比較：術后3h、12h、5d靜息時、7d靜息時，利多卡因組疼痛評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術后72h及術后5d行走時，2組間疼痛差異減小（P<0.05）；術后7d行走時，2組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3術后30d疼痛比較

A組平均疼痛時間（5.31d）與B組（6.89d）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組患者術后30d時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量比較

A組患者術中阿片類藥物舒芬太尼用量［（31.50±2.86）μg］與B組［（32.25±3.79）μg］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.484）；A組患者術后至出院期間所追加的阿片類藥物哌替啶用量［（42.50±57.98）mg］少于B組［（95.00±87.20）mg］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.031）。2.5胃腸道恢復時間比較A組術后首次排氣、排便時間［（15.70±1.53）h，（27.50±5.72）h］與B組［（25.35±3.40）h，（32.10±6.46）h］相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。

2.6術后不良反應比較

A組患者中出現術后惡心嘔吐者（3例）少于B組（9例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組患者均未發(fā)生利多卡因相關毒性癥狀。

3討論

本研究以腹腔鏡結直腸手術患者為研究對象，對比術中持續(xù)輸注利多卡因與輸注生理鹽水患者的術后疼痛情況，旨在尋找腹腔鏡結直腸手術后更加安全有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。除靜息性疼痛外，活動性疼痛治療的有效性亦是衡量術后疼痛管理質量的重要指標［9］，因此本研究增加了患者下床活動后的行走時疼痛評分。研究［5］顯示，在開腹手術中持續(xù)輸注利多卡因可減輕術后疼痛，尤其對于4h內的短期疼痛效果顯著，至術后48h時疼痛緩解程度減小。本研究發(fā)現，2組患者術后5d內的VAS評分均有顯著統(tǒng)計學差異；術后7d，2組間靜息VAS差異縮小，行走VAS評分無統(tǒng)計學差異，說明利多卡因對于腹腔鏡手術術后疼痛減緩及持續(xù)時間要優(yōu)于開腹手術。隨訪至術后30d，組間VAS評分未見統(tǒng)計學差異，這可能是由于利多卡因作用于第七天始開始減弱并逐漸消失，或與手術時間短、體內輸注利多卡因的劑量不足有關。腹腔鏡結直腸手術目前多采用以大劑量阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛模式。應用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛治療的20%的患者經歷過惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等藥物不良反應［10］。研究［11-13］認為，利多卡因能夠抑制由受損神經和近端神經根發(fā)出的沖動，同時加強對下行疼痛途徑的抑制作用，增強鎮(zhèn)痛效果。還能夠通過阻斷受損組織的神經傳遞，抑制粒細胞遷移及溶酶體酶釋放，減少促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子的釋放。還可通過抑制脊髓神經元的敏化，降低血漿補體水平和促炎性細胞因子及受體拮抗劑水平，發(fā)揮抗痛覺過敏作用［14-15］。本研究證實利多卡因可在減少阿片類藥物用量的同時，達到相同的鎮(zhèn)痛效果，從而減少患者術后惡心嘔吐的發(fā)生。除鎮(zhèn)痛效果外，術中持續(xù)輸注利多卡因可降低交感神經張力或直接作用于胃腸道平滑肌，有利于胃腸道早期恢復，縮短首次排氣、排便時間。有研究［15］證實，給予患者利多卡因負荷劑量并持續(xù)輸注24~48h，僅能使有效血漿濃度達到2~5μg/mL，不會超過毒性濃度（5μg/mL）。本研究的40例患者在接受了利多卡因持續(xù)輸注后均未出現頭暈、耳鳴等局麻藥中毒癥狀，也沒有出現嚴重的心動過緩、惡性心律失常以及心臟停搏等利多卡因中毒表現，術中持續(xù)輸注利多卡因的安全性是有保障的。此項研究納入病例數較少，對于疼痛的判定完全根據患者主觀疼痛感受進行評價，缺乏客觀測量數據進行對比分析，同時也缺乏對患者遠期預后的追蹤隨訪。此外，利多卡因對于疼痛的影響是否與輸注時間相關，以及最佳持續(xù)輸注劑量尚待進一步研究。總之，本研究結果表明，術中持續(xù)輸注利多卡因有利于減輕腹腔鏡結直腸手術術后疼痛，減少阿片類藥物用量，有利于胃腸道功能的恢復，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率。

參考文獻： 

［1］黃亞青，陶維玲，王青，等.不同模式鎮(zhèn)痛策略對胃腸腫瘤手術后活動性疼痛的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（22）：154-155.

［4］赫良子，張瑞芹.利多卡因在預防性鎮(zhèn)痛方面的新進展［J］.實用藥物與臨床，2017，20（6）：716-719.

［9］董海平.術后活動性疼痛護理評估對疼痛管理質量的影響［J］.臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（15）：172-173.

作者：趙楠溪 曹學照 王俊 單位：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科