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《中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志》2015年第四期

1檢查方法

患者采取仰臥位或側(cè)臥位，雙臂外上舉，充分暴露乳房和腋窩，采用直接掃查法，以乳頭為中心，對乳房各象限及腋窩進(jìn)行連續(xù)而全面地掃查。發(fā)現(xiàn)腫塊后進(jìn)行多角度、多切面掃查。重點(diǎn)觀察腫塊的形態(tài)，周邊有無“毛刺征”、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲及有無微鈣化。然后用彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流信號豐富程度、分布規(guī)律。按Alder[2]半定量血流分析法對腫塊內(nèi)部血流分4級。0級，病灶內(nèi)無血流信號；1級，少量血流信號，病灶內(nèi)可見1~2處點(diǎn)狀血流信號；2級，中量血流，可見數(shù)條小血管或一條主要血管（超過病灶的半徑）；3級，豐富血流，可見4條以上血管，或血管相互連通、交織成網(wǎng)。血流分布規(guī)律分3型：Ⅰ型，周邊及內(nèi)部未探及血流信號；Ⅱ型，周邊型，血流環(huán)繞病灶周圍；Ⅲ型，穿入型，血流伸入病灶內(nèi)部或環(huán)繞血流向病灶內(nèi)部發(fā)出分支。最后在病灶內(nèi)血流信號明亮處進(jìn)行多普勒取樣，測量動脈血流阻力指數(shù)（RI）。

2結(jié)果

2.1小乳癌術(shù)前超聲與術(shù)后病理對照46例小乳癌超聲診斷符合率為82.6%（38/46），包括浸潤性導(dǎo)管癌30例，導(dǎo)管內(nèi)癌6例、髓樣癌3例、浸潤性小葉癌4例、浸潤性小管癌1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變2例。伴腋窩淋巴結(jié)腫大者5例。誤診8例，其中誤診為纖維腺瘤4例，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌3例、髓樣癌1例；誤診為囊腫2例，病理結(jié)果為導(dǎo)管內(nèi)癌1例、髓樣癌1例；誤診為乳腺增生結(jié)節(jié)2例，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌。2.2二維超聲表現(xiàn)46例小乳癌中形態(tài)不規(guī)則的有32例，其中14例形態(tài)規(guī)則，但內(nèi)部回聲較低或回聲不均勻。邊界有“毛刺征”者有25例（圖1）。縱橫比>0.7者29例（圖2）。后方回聲衰減者19例（圖3）。腫塊內(nèi)部回聲不均勻或較低者30例。有微鈣化者28例。2.3CDFI及頻譜多普勒小乳癌46例中，血流信號的檢出率為82.6%。0級血流8例占17.4%，1級血流12例占26.1%，2級血流19例占41.3%，3級血流7例占15.2%。血流形態(tài)Ⅰ型8例占17.4%，Ⅱ型10例占21.7%，Ⅲ型28例占60.9%（圖3）。高阻力指數(shù)（RI≥0.7）30例占65.2%。

3討論

小乳癌因?yàn)椴≡钚。蠖鄶?shù)患者就診時(shí)可無任何癥狀，且臨床觸診多為陰性。因此利用超聲及早對小乳癌做出正確的診斷意義重大。而隨著超聲儀器技術(shù)的迅猛發(fā)展，其功能日臻完善。運(yùn)用高分辨力探頭使小乳癌的一些微細(xì)結(jié)構(gòu)如毛刺狀邊緣、內(nèi)部微小的鈣化等得以清晰顯示，超聲彩色多普勒技術(shù)可以提供癌瘤內(nèi)部及周邊血流狀況，這些均使小乳癌的聲像圖特征較以往能夠更好地顯示。

3.1形態(tài)、邊界和縱橫比乳癌因其浸潤性生長的特點(diǎn)，故形態(tài)多不規(guī)則，邊界常不清晰，呈“毛刺征”，早期即可表現(xiàn)出惡性特征。本組小乳癌中形態(tài)不規(guī)則者占69.6%（32/46），邊緣存在“毛刺征”者占54.3%（25/46），腫塊縱橫比>0.7者占63.0%（29/46）。乳腺腫塊的形態(tài)邊界具有重要診斷價(jià)值，當(dāng)發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清呈毛刺改變時(shí)應(yīng)首先考慮惡性病變的可能；同時(shí)腫塊的縱橫比（前后徑與橫徑的比值）也是不容忽視的，Rahbar等[4]將縱橫比>0.7作為良、惡性乳腺腫塊的重要鑒別診斷指標(biāo)，主要由于惡性腫塊的生長常脫離正常腺體組織平面而使前后徑增大[5]，這不同于良性腫塊的橫向生長，因此縱橫比>0.7是乳癌的另一重要特征。但有些小乳癌可以表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清晰、橫向生長，這容易造成誤診，本組中就有8例（13.3%）小乳癌因于此被誤診為纖維腺瘤、囊腫及增生結(jié)節(jié)等良性病變。因此必須結(jié)合其他特征，綜合分析，避免誤診。

3.2內(nèi)部回聲乳腺癌內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，易發(fā)生液化、壞死和鈣化，所以聲像圖早期即可表現(xiàn)為不均勻的低回聲，同時(shí)與良性病變內(nèi)部的低回聲相比，乳癌內(nèi)部回聲會更低、更弱（低于皮下脂肪組織回聲）。本組中不均勻低回聲腫塊有30例，比例達(dá)65.2%，筆者檢查中發(fā)現(xiàn)這些腫塊的低回聲部分均比周圍的脂肪組織回聲更低。因此掃查時(shí)應(yīng)適當(dāng)關(guān)注腫塊內(nèi)部低回聲與其周脂肪組織的回聲對比情況，但需要注意的是有些良性病變?nèi)缒夷[合并感染、積乳囊腫、極少數(shù)纖維腺瘤等也會表現(xiàn)為內(nèi)部回聲較低，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、病史、臨床觸診等加以鑒別。

3.3鈣化乳腺癌的微小鈣化為腫瘤組織變性壞死和鈣鹽沉著所致，被認(rèn)為是重要的惡性特征[6]，多表現(xiàn)為癌腫內(nèi)簇狀分布的沙粒樣鈣化。本組微鈣化多表現(xiàn)為癌腫內(nèi)部1~2處沙粒樣鈣化，可能與病灶較小有關(guān)。除此之外，本組小乳癌中微鈣化者占60.9%（28/46），低于肖瑩等[7]報(bào)道的結(jié)果（微鈣化在乳腺癌組中占76%），考慮也與本組中病灶較小有關(guān)，當(dāng)然與超聲儀器總增益的調(diào)節(jié)也不無關(guān)系，因?yàn)榈突芈暠尘皟?nèi)的微鈣化超聲更容易發(fā)現(xiàn)[8]。所以對于病灶應(yīng)多切面、多角度掃查，一旦發(fā)現(xiàn)可疑的強(qiáng)光點(diǎn)，應(yīng)降低增益、聚焦并局部放大該區(qū)域，以此提高微鈣化的檢出率。

3.4后方回聲后方回聲衰減曾一度被認(rèn)為是乳癌的標(biāo)志性特征，但隨著近年來對乳癌的深入研究后發(fā)現(xiàn)腫塊后方回聲的增強(qiáng)或衰減，是由腫瘤內(nèi)部纖維組織及腺體成分所占比例而決定的[9]，纖維成分越多，后方回聲衰減越明顯，反之亦然。本組46例小乳癌中，后方回聲衰減者僅占41.3%（19/46），其中30例浸潤性導(dǎo)管癌中有僅12例有后方衰減；余18例表現(xiàn)為后方增強(qiáng)，考慮為癌腫內(nèi)部壞死或淋巴浸潤所致[10]；另2例髓樣癌中均出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)，考慮因腺體成分多，組織疏松導(dǎo)致。因此后方回聲衰減可作為小乳癌診斷的參考指標(biāo)之一，但后方回聲增強(qiáng)也不能排除惡性可能。筆者掃查中還應(yīng)注意，乳腺脂肪層內(nèi)的Cooper韌帶的后方也同樣會發(fā)生回聲衰減現(xiàn)象[11]，應(yīng)注意鑒別診斷。

3.5CDFI及脈沖多普勒由于彩色超聲診斷儀的血流信號敏感性不斷提高，使小乳癌的血流狀況得以更好的顯示。本組中血流信號的檢出率為82.6%，以1~2級血流為主，占67.3%。其中穿入性血流占60.9%，與Razas等[12]報(bào)告的相一致，具有重要診斷價(jià)值。RI值≥0.7被公認(rèn)為是診斷乳癌的一個(gè)重要的參考指標(biāo)。本組中頻譜多普勒30例（65.2%）RI值≥0.7，阻力指數(shù)的提高可能是惡性腫瘤細(xì)胞浸潤破壞微血管導(dǎo)致靜脈回流障礙所致[13]。需要注意的是，在進(jìn)行多普勒超聲檢查時(shí)，探頭必須保持適當(dāng)壓力，既要確保清楚顯示腫塊，又要避免探頭過度施壓，影響到腫塊的血流信號檢測數(shù)據(jù)；同時(shí)適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)彩色血流增益及范圍有助于提高細(xì)小血管的顯示率。值得注意的是，有些患者乳暈較大，皮下脂肪較厚松弛，及Cooper韌帶的遮擋等等因素，易對小腫塊的顯示造成干擾，因此在掃查過程中應(yīng)注意多角度、多切面、全面而連續(xù)的掃查，對厚且松弛的乳腺組織應(yīng)適當(dāng)加壓，適當(dāng)調(diào)節(jié)焦距及增益，以便能顯示腺體組織深部的腫塊，避免漏診。

綜上所述，利用高頻彩色多普勒超聲顯示的小乳癌的聲像圖特征包括形態(tài)不規(guī)則、毛刺征、縱橫比（>0.7）、內(nèi)部回聲不均/較低、微鈣化、穿入型血流及高阻型的血流頻譜。由于部分小乳癌僅表現(xiàn)為以上1~2型惡性指征，對于此類腫塊應(yīng)建議患者行鉬靶檢查并密切隨訪[14]，必要時(shí)借助超聲引導(dǎo)下穿刺活檢予以早期明確診斷[15]。在實(shí)際工作中，使用高頻彩色多普勒，并結(jié)合正確的掃查手法及技巧，能獲得較為全面、詳細(xì)的圖像信息，綜合分析其中的聲像圖特征對提高小乳癌超聲診斷的準(zhǔn)確率有重要且明確的價(jià)值。

作者：李燕聶志偉張軍連單位：江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院