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《中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第五期

乳腺的高回聲病變指回聲高于皮下脂肪組織或接近纖維腺體回聲的病變［1］。高回聲曾被作為乳腺良性病變的特征性表現(xiàn)［2-3］，但近年研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)乳腺癌也可以表現(xiàn)為高回聲。本研究總結(jié)了8例表現(xiàn)為高回聲的乳腺占位性病變，分析了其中良惡性病變所占比例，探討了其聲像圖形成機(jī)制，以期減少誤診，為今后的臨床診斷提供幫助。

一、資料和方法

資料來源2012年6月至2014年3月在北京大學(xué)第三醫(yī)院行乳腺超聲檢查并經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)取得病理結(jié)果的848例病變，從中篩選高回聲乳腺占位性病變。高回聲占位性病變定義為病變回聲高于皮下脂肪組織，若為非均勻高回聲病變則其內(nèi)部的低/無回聲區(qū)應(yīng)少于整個病變區(qū)域面積30%［4］。儀器與方法采用飛利浦iU22超聲診斷儀及L12～5MHz探頭或日立HIVisionPreirus超聲診斷儀及L6～13MHz探頭，直接掃查法，遵循超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)對腫物進(jìn)行超聲檢查和圖像存儲。由2位具有10年乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同回顧性分析病變的位置、邊界、生長方向、內(nèi)部回聲、后方回聲及血流情況，篩選高回聲占位性病變，并對病變的超聲BI-RADS分類進(jìn)行討論，達(dá)成一致意見。

二、結(jié)果

高回聲病變的發(fā)生率及臨床表現(xiàn)848例乳腺病變中，乳腺癌280例，良性病變568例，8例(0.9%)表現(xiàn)為高回聲。8例高回聲病變中，乳腺癌2例，占全部高回聲病變的25%，占乳腺癌總數(shù)的0.7%，病理結(jié)果均為黏液癌;良性病變6例，其中，脂肪壞死2例，陳舊性積乳2例，炎性病變2例。8例高回聲占位性病變中，6例超聲診斷為BI-RADS3類。由于患者執(zhí)意要求、臨床醫(yī)師綜合考慮等因素，仍進(jìn)行了穿刺活檢，結(jié)果顯示其中1例誤診，病理為黏液癌;2例超聲診斷為BI-RADS4類，病理分別為炎性病變和黏液癌。8例患者均為女性，平均年齡(46.6±12.7)歲(35～72歲)。患者均因觸及乳腺結(jié)節(jié)就診，其中1人近期有胸部外傷史。所有患者行超聲檢查前臨床均診斷為乳腺結(jié)節(jié)。高回聲病變的聲像圖特征灰階超聲表現(xiàn):8例高回聲病變均為平行生長(表1)，前后徑小于橫徑。其中，4例病變主體位于皮下脂肪層內(nèi)并與腺體關(guān)系密切(包括1例黏液癌)，4例病變位于腺體層內(nèi)。6例良性病變中，2例均勻高回聲病變病理分別為脂肪壞死(圖1)及炎性病變;4例不均勻高回聲病變中，2例積乳囊腫均表現(xiàn)為中央高回聲伴周邊無回聲環(huán)繞(圖2)。3例邊界不清晰，1例炎性病變伴有后方回聲衰減。全部良性病變均未見鈣化。2例乳腺癌均邊界清晰，高回聲病灶內(nèi)伴散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方均有回聲衰減(圖3)。彩色多普勒表現(xiàn):6例良性病變中，2例周邊可探及少量血流信號，病理分別為脂肪壞死及炎性病變，4例未見明顯血流信號。2例乳腺癌中，1例周邊可探及少量血流信號，1例未見明顯血流信號。

三、討論

Stavros等分析了750個乳腺結(jié)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42個顯著高回聲的病變都為良性，其陰性預(yù)測值高達(dá)100%，因此提出高回聲是乳腺良性病變的特征性表現(xiàn)。但隨著近年來研究的深入，該觀點(diǎn)受到質(zhì)疑。Soon等對393例乳腺癌的分析顯示，其中2例表現(xiàn)為高回聲，占0.5%。Linda等從4511例超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的乳腺病變中獲得25例(0.6%)高回聲或高回聲為主的病變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中高回聲型乳腺癌9例，占乳腺癌總數(shù)的0.4%。本研究中高回聲病變在全部占位性病變中的比例為0.9%，其中高回聲型乳腺癌占乳腺癌總數(shù)的0.7%。導(dǎo)致這種差異的原因之一可能是不同研究者對“高回聲”的定義不同。例如，在Stavros等的研究中將顯著高回聲病變定義為回聲高于脂肪組織，且內(nèi)部低回聲區(qū)不得大于正常導(dǎo)管或終末導(dǎo)管小葉單元的范圍(4mm)。Soon等則認(rèn)為高回聲指回聲高于臨近腺體組織回聲。本研究參考BI-RADS超聲術(shù)語，將高回聲定義為回聲高于皮下脂肪組織，這與Linda等的標(biāo)準(zhǔn)相同。總體而言，乳腺高回聲病變的出現(xiàn)幾率很小，高回聲型乳腺癌更是罕見，但是高回聲病變中的乳腺癌比例并不低，在Linda等的研究中該比例甚至超過30%(9/27)。病變表現(xiàn)為高回聲的根本原因是成分的不均一性導(dǎo)致聲反射界面增多，因此病變回聲與其組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。從病理學(xué)角度，常見的良性高回聲病變主要包括以下4類:(1)富含多種細(xì)胞成分;(2)富含脂肪組織;(3)富含纖維成分;(4)富含血管結(jié)構(gòu);或上述兼有。本研究中良性高回聲病變包括脂肪壞死、炎性病變及陳舊性積乳各2例。脂肪壞死和炎性病變的病理學(xué)基礎(chǔ)是出現(xiàn)不同數(shù)量的炎性細(xì)胞浸潤和纖維化，因此聲反射界面較多，回聲相應(yīng)增強(qiáng)。陳舊性積乳病理過程為乳汁淤積，水分吸收后脂肪和蛋白質(zhì)沉積形成的黏稠乳酪樣物質(zhì)位于囊狀擴(kuò)張導(dǎo)管中央。因此，本研究中2例積乳囊腫表現(xiàn)為較特異的共同聲像圖特征，即周邊環(huán)形無回聲包繞中央高回聲分布。

以往認(rèn)為，高回聲型乳腺癌中常見的是浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌［4］，二者也是最常見的乳腺惡性腫瘤。高回聲形成機(jī)制可能是腫瘤組織病理學(xué)形態(tài)的多樣性(如篩狀、管狀、實(shí)性癌巢或硬癌)能夠產(chǎn)生多重反射界面;另一學(xué)說將乳腺癌表現(xiàn)為高回聲的原因解釋為少量腫瘤細(xì)胞和纖維素在中央構(gòu)成小到難以察覺的低回聲核心，周圍包繞由膠原纖維、增殖的腫瘤細(xì)胞和脂肪形成的厚實(shí)的高回聲邊緣。黏液癌并非以往文獻(xiàn)中常見的高回聲型乳腺癌，但本研究中獲得的2例高回聲型乳腺癌均為黏液癌，這或許是樣本量較少而出現(xiàn)的偶然事件。病理學(xué)上，黏液癌的癌細(xì)胞壞死崩解形成黏液，大量黏液積聚于組織間形成黏液池，黏液池中有癌細(xì)胞巢漂浮。本研究中2例黏液癌后方均有回聲衰減，病理學(xué)結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)部伴有大量砂粒體形成，因此推測回聲增強(qiáng)與砂粒體的反射作用有一定關(guān)系。黏液癌一般表現(xiàn)為中等回聲，Tan等分析84例單純性黏液癌的超聲表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)等回聲、低回聲、混合回聲黏液癌的比例分別為51%、25%、23%，僅1%表現(xiàn)為高回聲，另有6%的黏液癌后方回聲衰減。

本研究中，超聲診斷為BI-RADS3類的病變中有1例病理為黏液癌，而診斷為BI-RADS4類的病變中，1例病理為炎性病變，因此良惡性高回聲病變的鑒別成為當(dāng)前的重點(diǎn)。通常位置表淺、主體位于脂肪層高回聲病變會被診斷為脂肪瘤或脂肪壞死，這或許是導(dǎo)致本研究中1例黏液癌誤診為脂肪瘤的原因。診斷為BI-RADS4類的炎性病變邊界不清晰，后方衰減較明顯，僅根據(jù)聲像圖很難定性。Linda等認(rèn)為高回聲乳腺癌的邊界更不清晰，生長方向也更趨向于縱向生長，但本研究中全部病變均為平行生長，且3例邊界不清晰的病變均為良性，因此生長方向和邊界有時也不能作為病變的定性依據(jù)。對于乳腺高回聲病變的良惡性鑒別，彩色多普勒血流顯像同樣不能提供有力依據(jù)。盡管有學(xué)者建議高回聲病變內(nèi)出現(xiàn)血流信號是穿刺活檢的適應(yīng)證，但是本組良性病變中也有2例出現(xiàn)血流信號。本組良、惡性高回聲病變的聲像圖表現(xiàn)缺乏特征性，鑒別診斷有一定難度。對于性質(zhì)不明確的高回聲病變，病史具有重要價(jià)值，例如良性高回聲病變中常見的脂肪壞死會有外傷史、手術(shù)史等，且病灶呈動態(tài)變化。但是，由于本研究為回顧性研究，對于患者病史的采集存在不全及偏倚，本組中僅1例患者曾有胸部外傷史，后觸及結(jié)節(jié)，超聲醫(yī)師依據(jù)病史考慮脂肪壞死可能性大，并最終得到病理證實(shí)。患者2個月后復(fù)查時病灶消失。對于可疑惡性的高回聲病變，應(yīng)當(dāng)建議穿刺活檢。綜上，本研究結(jié)果顯示，乳腺高回聲病變雖然發(fā)生率不高，但其中乳腺癌的比例相比以往研究而言卻不低，高達(dá)25%。高回聲并非乳腺良性病變的特異性征象，值得引起超聲醫(yī)師重視。

作者：王心怡 崔立剛 霍苓 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺中心