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［摘要］目的：研究醫院成立內審評價督導員隊伍對完善內審評價體系，推進醫院質量管理的作用。方法：建立內審評價體系，遴選內審評價督導員，設計內部評價標準與方案，組織內部人員對醫院質量、安全、服務及管理進行定期、全面、系統的評價。結果：通過對內審評價督導員不斷的培訓及內審評價活動的深入開展，內審評價督導員管理意識提升，內審評價能力逐步提高。結論：建立內審評價體系中內審評價督導員隊伍，可及時發現問題、解決問題，推動醫院質量安全持續改進。

［關鍵詞］質量；安全；內審評價；督導員；培訓

質量與安全管理是醫院的生命線，是醫院生存和發展的關鍵。提高質量、確保安全，是醫院管理工作中心環節和核心內容［1］。深化醫藥衛生體制改革以來，醫院質量與安全管理工作更是成為國家、省、市各級的衛生部門關注的重點，這就要求醫院要建立標準化的管理，責成各負責部門對發現的問題進行分析、采取改進措施、完善記錄、及時向相關人員反饋，促進醫療質量與安全全面提升。該院質管辦圍繞醫院質量與安全管理目標，結合醫院實際情況，根據《等級醫院評審標準》和原國家衛生和計劃生育委員會《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發〔2011〕75號）等相關要求，建立了醫院內審評價制度，并遴選了內審員、內審評價督導員，組織相關人員對醫院質量、安全、服務及管理進行定期、全面、系統的評審，發現問題、解決問題，推動醫院質量安全問題持續改進。

1遴選內審評價

督導員內審對質量體系起到自我診斷、自我完善的作用，它既是自我改進的機制，又是一種重要的管理手段［2］。內審評價督導員所從事的主要工作是本單位的質量管理體系的審核［3］。

1.1內審評價督導員遴選要求

內審工作能否有效開展，質量管理體系能否持續有效運行，管理者的作用極為重要［4］。所以，內審評價督導員必須經過培訓，具備相應的資質方能上崗。該院質管辦人員分別來自院辦公室、醫務處、病案室等部門，具有一定的管理理論基礎與經驗，部分人員全程參與了等級醫院評審，對醫院的整體情況和管理狀況具有較全面的了解，在等級醫院評審期間參加了國家內審評價員培訓，并通過考核獲得內審員資格證書，能夠熟悉掌握內審標準。在體系建立初期，質管辦部分人員和在臨床遴選的部分業務水平突出、有較高管理水平的主任組成了醫院內審評價督導員隊伍［5］。

1.2內審評價

督導員要熟悉檢查標準，掌握質管工具使用方法只有建立統一的考核標準，并嚴格按照標準進行評價，才能確保內審評價結果的公平和有效。這就要求內審評價督導員只有掌握先進的管理理念、熟悉質量標準、靈活運用質量管理工具，了解本單位的整體情況和管理現狀，才能因地制宜的及時發現問題，解決問題。

2內審工作中內審員的作用

內審評價督導員隊伍的建立可以實現內審自查、質量與安全評價常態化，保障醫院服務質量持續改進。同時作為內審工作的主要實施者，在內審工作中要做到四個到位，即：思想政策宣傳到位、科室質量管理監督到位、現場內審評價到位、整改實施反饋到位。

2.1思想政策宣傳到位

部分臨床人員由于缺乏管理方面的培訓，對質量管理的認知不完善，認為醫院制定質量管理方面的措施沒有必要，認為只要刀開好，患者沒有糾紛就是把質量做好了。這種狹隘的思想是阻礙醫院長足發展的一個重要原因。內審評價督導員可以聯合科室內審員對科室人員進行管理思想的灌輸、管理制度的宣傳培訓，不斷提升臨床人員對管理的認識。

2.2科室質量管理監督到位

很多科主任迫于等級醫院評審的要求，成立了科室質量與安全管理小組，等級醫院評審一結束，醫院督查一放松就不能按時按質的召開小組會議；部分科主任雖然意識到質量與安全管理小組的重要性但對質量控制的內容理解不一，導致質控小組職責、工作重點和工作方法不明確，科室的質控工作僅限于傳達院級質量檢查結果，缺少科室醫療質量檢查結果、薄弱環節分析和整改措施，不能體現科室質控小組的作用［6］。此時，我們的內審評價督導員要及時提醒科室按時召開質量與安全管理小組活動，并對科室進行培訓指導，提升科室小組活動開展的內涵質量，促使科室質量與安全管理不斷提高。

2.3現場內審評價到位

由于對質量管理的認識不足，質量檢查缺乏科學的指導，部分管理人員以“老好人”的心態來抓質量，導致檢查常常不到位，流于形式。所以，內審評價督導要在內審評價中嚴格按照要求執行，根據內審評價方案檢查表中各項工作的質量要求，提煉分析既能突出重點，又有可操作性，還要是可測量的，具有連續性的檢查點。

2.4整改實施反饋到位

內審評價督導員要及時匯總整理評價結果，并書寫內審評價報告書上報質管辦。報告書中要將共性和個性問題梳理出來，質管辦要根據內審評價報告書將共性問題發函至相關職能部門予以統一整改；個性問題以質量反饋單形式下達責任單位，責令其分析原因，制定整改措施，限期改正。

3討論

3.1內審評價督導員要持續不斷地學習質量標準及管理工具內審評價

督導員要想提高認識，轉變觀念，1~2次的短期培訓是遠遠不夠的，需要管理專家不斷的培訓和持之以恒的學習，并通過模擬內審等形式，了解審核程序、把握審核的技巧和注意事項，不斷增強自身素質，提高內審水平。

3.2要培養內審評價督導員正確有效的檢查方法

檢查中切記走馬觀花，流于形式的檢查，要嚴格模擬等級醫院評審方法中的遵守追蹤檢查法，通過現場查看、訪談、模擬演練等方式進行，重點關注醫療安全相關制度是否落實、相關流程是否合理等。對于發現的結果內審評價督導員通過追蹤分析可以發現管理中存在的薄弱環節及安全隱患，及時有效地排除隱患進而降低風險，保障醫院質量與安全。

3.3要樹立促進醫院整理質量管理水平的大局意識

內審評價督導員只有樹立質量第一的思想，把認真工作上升到事關醫院發展大局的高度，以事實為依據，對照質量標準，嚴格要求，對于發現的問題積極處理，探討解決的方法，在內部審核中認真審核，才能充分發揮內審評價督導員的作用［7］。內審評價體系及內審評價督導員隊伍的建立，對該院質量管理的全面建設起到了促進作用。隨著內審評價體系的逐步完善，內審評價督導員素質的不斷提高，各項管理工作會越來越完善，醫院整體服務質量也會不斷提高。

［參考文獻］

［1］侯志宏，封小林.醫療質量管理體系的完善與思考［J］.中國醫院管理，2010，30（10）：77-78.

［2］郭玲娟.ISO9001內部質量體系審核在醫院中的應用與體會［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（4）：7-9，14.

［3］龔益鳴.現代質量管理學［M］.北京：清華大學出版社，2003，82-85.

［4］胡永碧，朱嵐，李莉.提高內部審核的有效性［J］.中國衛生質量管理，2009，16（1）：68-69.

［5］霍俊梅.某血站質量管理體系內審評價與整改研究［J］.護理研究，2016，30（21）：2679-2682.

［6］孫蓉蓉，韓光曙.三級醫院醫療質量管理組織結構的討論［J］.江蘇衛生事業管理，2011，22（3）：42-43.

［7］周紅麗，李洪瑞.內審員在質量管理體系內部審核中的作用［J］.護理管理雜志，2004，4（9）：20-21.

作者：唐琴 沈樂沖 王志剛 周學健 單位：江蘇省腫瘤醫院醫院質量管理辦公室