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［摘要］目的：利用標準化病案首頁數(shù)據采集平臺，建立醫(yī)院病案首頁質量監(jiān)測的標準化應用體系，動態(tài)掌握醫(yī)院病案首頁數(shù)據質量。方法：通過建立病案首頁信息上報系統(tǒng)，實施對無錫市二級醫(yī)院的病案首頁進行持續(xù)性監(jiān)控，對數(shù)據進行持續(xù)系統(tǒng)性分析，對住院病案進行更有針對性的質量控制和質量管理。結果：建立省內首個二級醫(yī)院病案首頁數(shù)據庫，開展病案首頁質量室間對比分析，提供完整的病案首頁質量分析報告，建立病案首頁質量分析評估體系。結論：醫(yī)院病案首頁質量監(jiān)測的標準化應用體系為基層二級醫(yī)院提供完善的病案首頁質量分析數(shù)據，指導基層醫(yī)院開展病案首頁質量管理，變定性管理為定量管理，取得明顯的效果。

［關鍵詞］病案首頁；大數(shù)據分析；質量控制；二級醫(yī)院

在原國家衛(wèi)計委下發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》之后，我市基層醫(yī)院依照細則要求，全面展開等級醫(yī)院創(chuàng)建活動。經過近年來對二級醫(yī)院等級調研和評審，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院之間的對比缺少客觀評價數(shù)據，衛(wèi)生行政部門缺乏對各家醫(yī)院的醫(yī)療質量數(shù)據的宏觀監(jiān)測，直接影響到對醫(yī)院相關數(shù)據的完整統(tǒng)計，且難以實現(xiàn)精確的定量分析，導致醫(yī)療質量評價還停留在定性階段。為了實現(xiàn)隨時跟蹤、及時掌握和精準發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量中存在的問題，在全省率先借助中國醫(yī)院管理研究所的病案首頁監(jiān)管系統(tǒng)，按照二級醫(yī)院病案首頁質控標準，逐步建立了醫(yī)院病案首頁質量監(jiān)測應用體系，通過對醫(yī)院病案首頁數(shù)據采集與數(shù)據挖掘，動態(tài)掌握了醫(yī)院病案首頁數(shù)據質量結果，為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院醫(yī)療服務質量統(tǒng)計學評價與DRGs管理打好基礎，為進一步推進醫(yī)院信息化管理提供技術支持。

1主要做法

1.1建立系統(tǒng)渠道

依托國家“衛(wèi)統(tǒng)”自信上報系統(tǒng)，通過衛(wèi)生主管部門病案首頁質量監(jiān)測模塊和醫(yī)療機構病案數(shù)據上報模塊，建立了無錫市二級醫(yī)院病案首頁信息上報系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”），實現(xiàn)了對全市二級醫(yī)院的病案首頁全程持續(xù)監(jiān)控，并將收集數(shù)據進行分析結果整理后反饋給醫(yī)院，應用于醫(yī)療質量控制。

1.2設定系統(tǒng)目標

根據醫(yī)院建設要求和病案監(jiān)控目標任務，為系統(tǒng)設定以下四個目標：一是實現(xiàn)各醫(yī)療機構病案首頁數(shù)據網絡化平臺上報；二是實現(xiàn)衛(wèi)生主管部門對各醫(yī)療機構病案首頁數(shù)據進行質量監(jiān)測；三是各醫(yī)療機構能夠掌握自身病案首頁數(shù)據質量狀況；四是從病案首頁入手開展全面質量分析控制，基本達到系統(tǒng)預設的任務目標。

1.3實施系統(tǒng)運作

在建立評價系統(tǒng)后先進行預實驗，選擇部分醫(yī)院進行數(shù)據上報，觀察評價系統(tǒng)的穩(wěn)定性和準確性，并及時調整完善評價系統(tǒng)；系統(tǒng)正式上線運行之前，無錫市醫(yī)院協(xié)會組織系統(tǒng)研發(fā)人員和相關業(yè)務專家，編寫了詳細的操作手冊，制訂了統(tǒng)一的上傳格式，并組織全市所有二級醫(yī)院上報人員進行系統(tǒng)使用知識培訓；系統(tǒng)在測試、初步運行階段，安排專業(yè)技術人員實時在線解答使用中出現(xiàn)的問題，確保人機運作流暢，采集數(shù)據準確完整有效。

2結果

自2015年10月開展病案首頁質控工作以來，在試點醫(yī)院數(shù)據上報的預實驗基礎上，于2016年2月在全市49家二級醫(yī)院啟動病案首頁數(shù)據上傳，各單位數(shù)據上報及時率86.5%，完整率89.4%，系統(tǒng)分析產生數(shù)據報告98份。2017年度共有42家二級醫(yī)院完整上報數(shù)據，數(shù)據上報及時率95.5%，完整率92.4%，系統(tǒng)分析產生數(shù)據報告102份。通過全市二級醫(yī)院病案競賽和連續(xù)兩年的監(jiān)控顯示病案質量名列省內先進水平，實踐證明系統(tǒng)的應用有力加強了醫(yī)院醫(yī)療病案質量建設，提升了醫(yī)院管理水平，其主要表現(xiàn)以下方面。

2.1建立了二級醫(yī)院病案首頁申報員隊伍

在系統(tǒng)的作用下建立了由無錫市衛(wèi)生計生委、無錫市醫(yī)院協(xié)會、無錫市疾病預防控制中心有關人員和全市二級醫(yī)院的分管領導、醫(yī)務科長、病案、信息管理人員216人組成的病案首頁申報員隊伍，為開展病案質控奠定了組織基礎。

2.2建立了二級醫(yī)院病案首頁網絡直報系統(tǒng)

通過硬件升級，增設專用系統(tǒng)服務器和調整與聯(lián)通網絡通道，同時為醫(yī)院編制了專用上報用戶名，約定醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據管理員定期定時上報病案首頁數(shù)據，保證數(shù)據按時匯總。在實施對網絡管理員專業(yè)培訓的基礎上，協(xié)會還建立了二級醫(yī)院病案管理QQ群，以便及時解答傳輸數(shù)據中出現(xiàn)的問題。

2.3建立了二級醫(yī)院病案首頁數(shù)據庫

本系統(tǒng)平臺收集的數(shù)據庫系省內首個病案首頁數(shù)據庫，它可以同時進行184項內容的分析和判定。目前二級醫(yī)院病案首頁數(shù)據質量監(jiān)測平臺運行穩(wěn)定，分析數(shù)據可靠，指導性、實用性強，處于全省領先水平。

2.4開展了病案首頁質量醫(yī)院間對比分析

根據數(shù)據庫提供醫(yī)院病案首頁數(shù)據，大量的數(shù)據積累量較好地實現(xiàn)了醫(yī)院間病案首頁質量分析對比，為醫(yī)院專科發(fā)展和形成完整的《病案首頁數(shù)據質量分析報告》和《醫(yī)療質量與醫(yī)療效率監(jiān)測報告》提供了支持。

2.5建立了病案首頁質量分析評估體系

根據本數(shù)據系統(tǒng)提供的數(shù)據，醫(yī)院協(xié)會派專家定期對六家院會協(xié)作基地醫(yī)院的出院病案進行有針對性的抽查，并將分析結果作為指導醫(yī)院質量持續(xù)改進的重要依據。完善病案首頁質量分析評估機制，有效提升了二級醫(yī)院醫(yī)療質量管理的水平。

3體會

3.1建立醫(yī)院病案

首頁監(jiān)控體系十分必要病案首頁是對病案主要內容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分［1］，不僅是醫(yī)院統(tǒng)計、病案管理和臨床科研的重要數(shù)據來源，還是處理醫(yī)療糾紛、司法鑒定和醫(yī)療保險賠償?shù)姆梢罁轻t(yī)院制定管理措施和計劃的決策參考［2］。原衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》關于病案首頁信息管理也有相應的核心條款。為加強病案首頁質量管理，準確反映醫(yī)療質量指標的內涵，監(jiān)控手段顯得尤為重要。通過系統(tǒng)的應用，實施標準化病案首頁數(shù)據采集與挖掘技術，將傳統(tǒng)的人工檢查病案首頁轉變?yōu)椴“感畔⒒治龃髷?shù)據平臺，是形成一套完整的病案首頁質量控制體系的必要選擇。

3.2系統(tǒng)的應用是實現(xiàn)精細化管理的必要途徑

現(xiàn)代科學化的管理要大量的數(shù)據支撐，病案首頁是目前醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據的主要來源，其質量好壞也將直接影響到醫(yī)院的管理及決策［3］。本系統(tǒng)監(jiān)測內容涵蓋出院患者基本情況、患者安全類指標、醫(yī)療服務效率類指標、重點疾病各類指標、重點手術各類指標等184項，通過系統(tǒng)分析可精準地找出醫(yī)療質量存在的問題和缺陷，為醫(yī)院質量持續(xù)改進提供了強大數(shù)據和技術支撐。

3.3系統(tǒng)的應用是強化基礎管理的重要支撐

隨著病案首頁作用的不斷延伸和擴展，等級評審、重點專科評審以及醫(yī)院管理等均離不開高質量的病案首頁，尤其作為DRGs的唯一數(shù)據源，病案首頁信息將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質量和業(yè)務收入，為此病案首頁的質量已經引起廣大醫(yī)院管理者的高度重視。充分發(fā)揮病案管理的職能作用［4］，是做好病案首頁內涵質控的關鍵，不斷培養(yǎng)專業(yè)的編碼員對于提高病案首頁質量水平是一項長期重要性的基礎工作，應當引起廣大醫(yī)院高層管理者的高度重視，并將其放在事關醫(yī)院管理和經營的高度去認識。

3.4系統(tǒng)應用是評價醫(yī)療質量的重要工具病案

首頁是進行DRGs的基礎［5］，對評價醫(yī)院醫(yī)療質量具有非常重要的作用。按照醫(yī)療文書規(guī)范，完整填報病案首頁并錄入系統(tǒng)，是加強對病案首頁的質量控制的重要工作。醫(yī)院管理中適當提高病案首頁的質控分值［6］，開展針對書寫病歷的主體人群臨床醫(yī)師等醫(yī)務人員的病案首頁規(guī)范化填寫培訓，要充分利用信息化、數(shù)據化方法進行有效管理。醫(yī)院領導層的重視將是提升病案首頁質量的關鍵［7］，管理手段的信息化是提升質量的基礎，職能管理部門的監(jiān)督實施，精細化的持續(xù)推進又是提升質量的保障。

［參考文獻］

［1］賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質量［J］.中國病案，2011，12（1）：23.

［2］楊婷，童強，涂自良，等.病案首頁質量控制體系的建立與應用效果評價［J］.中國病案，2015，16（1）：26-28.

［3］宋萍.病案首頁信息質量控制及應用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（3）：49-50.

［4］王羽，易濱，劉新.病案首頁的質量管理及對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（3）：257-258.

［5］陳帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循環(huán)理論的病案首頁質量控制［J］.中國病案，2014，15（2）：27-29.

［6］沈艷玲，劉才華，斯琴.新版病案首頁填寫存在的問題及改進措施［J］.中國病案，2012，13（7）：22.

［7］余桂湘.醫(yī)院病案首頁數(shù)據核查與管理［J］.企業(yè)科技與發(fā)展，2014，30（24）：45-46.

作者：方佩英 王繼東 王淥 單位：無錫市醫(yī)院協(xié)會