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一、低血糖性腦損傷的發生機制

1．低血糖性腦損傷的病理機制尚不明確。明確的是低血糖影響腦代謝，異常代謝產物對腦組織造成損傷。2．輕、中度低血糖患者常不能通過神經、體液調節維持血糖穩定，不能感知低血糖發生。3．新生兒腦缺氧狀態下，低血糖加重腦損傷。低血糖抑制了腦缺氧的保護性代償。

二、低血糖性腦損傷的臨床表現

低血糖性腦損傷臨床表現主要取決于血糖下降速度、低血糖嚴重程度和持續時間及機體反應情況與腦功能狀態。血糖快速下降時，臨床上出現交感神經受刺激及腎上腺素分泌過多癥候群。血糖下降緩慢、歷時較長、血糖水平很低時，還伴有腦部癥候群。

三、低血糖性腦損傷的影像學表現

MRI是目前診斷低血糖性腦損傷較敏感及特異的檢查方法。（1）常規MRI表現。兒童低血糖性腦損傷在頂、枕葉白質區見長T1、長T2信號；成人低血糖性腦損傷病變主要位于大腦皮質、尾狀核、豆狀核、黑質和／或海馬回，為長T1、長T2信號（圖2～3）。腦深部白質，可為短T1、短T2信號，推測該信號代表了組織變性，包括選擇性神經壞死、星形膠質細胞增生、順磁性物質沉積和脂肪積聚。短期隨訪研究發現，腦損害區域有進行性腦萎縮伴囊狀腦軟化灶；長期隨訪顯示，頂葉和枕葉大范圍的囊性退變區、頂枕部腦室周圍白質的異常改變和髓鞘形成延遲。以枕葉為主的大腦皮質萎縮是MRI最具特征的表現。而姚文君等對19例新生兒低血糖性腦病MR檢查發現，6例患兒合并灶狀出血，可能與毛細血管反應性充血及紅細胞、血紅蛋白滲出有關，3例患兒合并硬膜下出血，推測同時合并有缺氧缺血性腦病。（2）磁共振彌散加權成像（DWI）表現。DWI和表觀彌散系數（ADC）圖均可發現早期低血糖性腦損傷。Lo等認為葡萄糖減少可導致大腦能量缺失和細胞膜離子泵衰竭，引起水分子向細胞內運動減慢和細胞外水容積減少，導致水分子擴散受到限制。

DWI示異常高信號區（圖4），ADC圖表現為ADC值降低（圖5）。Kim等報道說明在早期低血糖性腦損傷病變的顯示上，DWI優于常規MRI。目前，低血糖持續多久引起腦DWI異常尚未見報道。低血糖早期雙側枕葉ADC值降低，隨后ADC值逐漸恢復［10］。（3）磁共振波譜（MRS）成像表現。目前常用MRS技術包括1H－MRS和31P－MRS。與腦代謝相關的代謝物主要有N－乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、乳酸（Lac）、肌酸（Cr）、谷氨酸（Glu）和脂質（Lip）。研究顯示，低血糖性腦損傷病變區可出現NAA水平降低，Lac峰無明顯變化。Kim等［9］報道的2例患者中，頂枕葉白質區顯示Lac峰增高和NAA峰降低；損傷16d后隨訪中顯示持續Lac峰增高和NAA峰降低。Lac峰增高提示乏氧性糖酵解增多。

Musson等推測1H－MRS或可成為評估新生兒低血糖性腦損傷預后的指標。（4）血氧水平依賴功能磁共振成像（BOLD－fMRI）表現。Musen等［13］發現，糖尿病組與NC組腦區活性均增加，但兩組腦功能區存在差異。糖尿病組顳上回及葉活性增加，NC組該區活性無明顯變化；糖尿病組下丘腦活性高于NC組，NC組左島葉、左前扣帶回及左殼核活性高于糖尿病組；低血糖發生15min內下丘腦活性無明顯變化，18～30min下丘腦活性達到峰值；同時發現，低血糖時前扣帶回活性增加，后者在認知功能中起重要作用。Bolo等發現低血糖狀態時腦活性均降低，T1DM患者腦區活性高于NC組。其機制可能因T1DM患者大腦較NC組工作效率低，需更多腦激活才能完成工作任務。（5）磁共振灌注成像（MR－PWI）表現。

Page等發現血糖輕度降低時，下丘腦血流較血糖正常時增加。下丘腦調節進食和能量釋放，血糖輕度變化可引起下丘腦血流增加，升糖激素分泌，避免低血糖發生。正電子發射計算機斷層顯像技術（PET）是一種在體功能性神經影像技術，提供血流、葡萄糖代謝率、蛋白質合成等多種生理學參數。

Bie－Olsen等認為是大腦活性異常所致。用15O－H2O測定低血糖時腦血流變化作為大腦活性指標，血糖≤2．2mmol／L時，產生明顯的激素調節反應。低認知負荷時，雙側顳后回血流減少，雙側前扣帶回、右額回、梭狀回、丘腦及左額下回血流增加。高認知負荷時，雙側顳后回血流減少，雙側前扣帶回、額回，右海馬旁回、舌回及左額上回血流增加。低血糖引起腹側視覺流活性減少而致視物模糊。進行負荷依賴行為時，低血糖激活前扣帶回活性，認知負荷不同會激活額凸面不同區域。低血糖不同時期腦激活區亦不同。低血糖早期，雙側前扣帶回、丘腦枕激活，而海馬旁回活性減少；低血糖持續時間＞20min時，雙側前島葉、腹側紋狀體及垂體激活；低血糖糾正后，前扣帶回活性仍高于正常，其他腦區活性恢復正常。這些激活的腦區與激素調節相關，兒茶酚胺釋放與丘腦枕、內側丘腦、前扣帶回和垂體相關；生長激素和皮質醇釋放與丘腦活性無關，但與丘腦下部和腹側紋狀體相關。這表明低血糖通過生理和行為動態變化來糾正低血糖，并激活不同腦區調節激素而升高血糖。總之，DWI在描述早期病變范圍和提示預后方面更具優越性，且可反映腦損害的程度。

MRS直接分析低血糖對腦代謝的影響，對預后評估是否比DWI更準確尚待研究。BOLD－fMRI分析低血糖對腦功能的影響，為低血糖性腦損傷引起的腦功能障礙提供客觀依據。PWI觀測低血糖時腦血流變化，反應腦代謝的變化。這些影像新技術對低血糖性腦損傷早期治療及預后評估提供幫助，減少神經系統后遺癥發生。

作者：王倩伍建林單位：天津醫科大學研究生院大連大學附屬中山醫院放射線科