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1醫(yī)療查房

由于門診血液透析患者每周2～3次來醫(yī)院透析，其他時間都在醫(yī)院以外，其某些癥狀、用藥反應和效果均不能在第一時間反饋醫(yī)師，而等到下一次透析時，又由于種種原因可能將應向醫(yī)師反映的情況遺忘，從而會影響治療。針對這一情況，臨床藥師可在患者上機透析治療中查房，與其交流，詢問自覺癥狀、用藥品•藥事組織•種、用法和用量、效果如何、有無藥品不良反應等。

2為醫(yī)師提供合理用藥建議

查房和會診是每個醫(yī)師的日常工作，他們積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床藥師要想從容、正確回答醫(yī)師提出的各種問題，必須具有豐富的醫(yī)學和藥學知識，關注醫(yī)學上的各種最新診療指南以及每種藥物的最新信息，不斷提高專業(yè)水平和工作能力。只有當臨床藥師提供的合理用藥方案取得良好臨床療效時，醫(yī)師才會認可臨床藥師的價值。

3針對不同個體全方位實施藥物治療

治療腎性高血壓:一般來說，腎性高血壓都比較頑固，有時2～3種降壓藥物聯(lián)合使用的效果也較差。患者高血壓的發(fā)生機理既有腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的參與，又有容量負荷增多的因素。因此使用藥物控制血壓時，首先要控制患者的容量負荷，將患者的體重降至正常。另外，常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑或β－受體拮抗劑等，應聯(lián)合使用2～3種藥物將患者的血壓控制在130/80mmHg以下。

應用重組人促紅細胞生成素:由于尿毒癥患者缺乏促紅細胞生成素，常造成腎性貧血。合理應用重組人促紅細胞生成素，不僅能糾正慢性腎臟病患者的貧血，減少其左心室肥大及心血管合并癥的發(fā)生，改善其腦功能及認知能力，提高生活質(zhì)量和機體活動能力，而且能降低患者的住院率和死亡率。當連續(xù)檢測血紅蛋白低于11g/dL時，應給予重組人促紅細胞生成素治療，常采用皮下注射和靜脈注射，但前者的藥代動力學優(yōu)于后者。皮下注射時，初始劑量為100～120U/(kg•W)，每周分2～3次。靜脈注射時，初始劑量為120～150U/(kg•W)，每周分3次。以后每1～2月檢測1次血紅蛋白水平，增速控制在每月1～2g/dL，范圍內(nèi)，4個月達到血紅蛋白靶目標值(12g/dL)。在使用過程中，臨床藥物要提醒患者注意藥品的不良反應，常見的有血壓增高、內(nèi)瘺阻塞、頭痛、癲癇、肝功能異常及高血鉀，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦血管意外、肺栓塞等。

補充鐵劑:一般來說，尿毒癥患者飲食較差，鐵攝入不足，尤其是使用重組人促紅細胞生成素的患者，補鐵更為重要，否則單獨使用重組人促紅細胞生成素的效果很差。因此，臨床藥師要反復向患者交待服用鐵劑的重要性，囑其堅持服用易被人體利用的鐵制劑，如琥珀酸亞鐵、生血寧膠囊等，必要時可靜脈補充蔗糖鐵注射液。防治腎性骨病:慢性腎衰竭均伴有鈣磷代謝及甲狀旁腺功能紊亂，可發(fā)生高轉化性骨病、低轉化性骨病和混合型骨病，表現(xiàn)為常用骨病或骨折、肌無力、關節(jié)炎或關節(jié)周圍炎、皮膚瘙癢、骨骼畸形、骨外鈣化。骨性骨痛常用的防治藥物有碳酸鈣或醋酸鈣、骨化三醇，同時應控制飲食、加強透析、控制血磷，若規(guī)范的藥物治療仍不能控制高血鈣、高血磷的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，應考慮手術切除甲狀旁腺。治療并發(fā)感染:由于尿毒癥患者免疫力低下，常發(fā)生各種感染，如肺部、膽道泌尿道感染，內(nèi)瘺穿刺部位及中心靜脈導管感染。因此，臨床藥師要配合醫(yī)師根據(jù)感染部位不同的病原體選擇相應的抗生素，同時調(diào)整劑量，防止某些抗生素使用后發(fā)生的精神癥狀(如頭孢菌素、泰能等)。

4注意調(diào)整藥物劑量

腎臟是藥物排泄的重要器官，多數(shù)藥物從腎臟以原形或活性、非活性的代謝產(chǎn)物排出，通過腎臟代謝的藥物在腎功能不全時可蓄積并產(chǎn)生毒性作用。因此，通過對藥代動力學的分析及藥物血漿濃度的監(jiān)測，有利于臨床用藥的劑量調(diào)整。

5關注血液透析治療對藥物代謝的影響

血液透析時，水溶性藥物容易從透析中清除，蛋白結合率超過90%的藥物則很少從透析中清除。如萬古霉素和兩性霉素可與血漿蛋白高效結合，不易被透析清除。另外，藥物的分布容積也是影響透析治療因素，藥物的分布容積越大，說明藥物主要分布在外周組織中，血管內(nèi)的量只占很少部分，因此經(jīng)透析清除的藥物僅是機體中很少的一部分。對于可經(jīng)透析清除的藥物，必須給予相應的補充劑量。血液透析患者可在透析后用藥。

6密切監(jiān)測藥品不良反應

血液透析患者的臨床癥狀多、用藥品種多、治療十分復雜，加上腎臟排泄能力差，血液透析又干擾了藥物代謝，患者發(fā)生各種不良反應的可能性比一般患者大，而且藥品不良反應表現(xiàn)又容易被患者本身的癥狀所掩蓋或混淆。因此，臨床藥師要密切監(jiān)測并分析血液透析患者服用的每一種藥物有可能發(fā)生的不良反應。

如某患者血液透析5年，近2個月來失眠，雙下肢不自主抽動、酸痛，尤以入眠時明顯。入院后檢查血壓150/90mmHg，貧血貌，雙眼瞼輕度水腫，心肺無異常，肝脾不大，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙下肢膝關節(jié)、踝關節(jié)無紅腫熱痛，雙下肢肌肉無壓痛，雙下肢深淺反射正常，感覺正常，病理反射陰性，考慮為尿毒癥合并不安腿綜合征，給予血漿灌流和增加血液透析次數(shù)等治療措施無效。臨床藥師在查房時詢問患者用藥史，發(fā)現(xiàn)患者的降壓藥物為硝苯地平緩釋片、倍他樂克片、可樂定片，遂懷疑此為可樂定片引起的中樞神經(jīng)興奮，導致失眠、雙下肢不自主抽動。建議醫(yī)師停用可樂定片，醫(yī)生采納建議后停藥，3d后上述癥狀減輕，1周后睡眠改善、雙下肢抽動消失，血壓維持在150/90mmHg左右。

作者：蔡琴單位：湖北省荊門市第一人民醫(yī)院