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《中國中醫基礎醫學雜志》2014年第六期

1病歷介紹

2012年7月26日五診:B超復查肝右葉實質內見一范圍48mm×47mm的中低回聲結節，邊界規整，內部可見點狀回聲增強，表示肝膿腫已在縮小。主訴右脅痛已愈，活動自如，納便正常，口干，疲乏無力，苔灰白膩，舌淡紅，脈細，濕熱瘀毒未清，正氣不足，擬益氣健脾活血利濕法:黃芪24g，土茯苓、皂角刺薏苡仁各30g，白術、丹參各20g，桂枝6g，半夏9g，厚樸、佩蘭各15g，枳殼9g，生甘草6g，7劑水煎服。2012年8月21日六診:B超復查肝右葉實質內見一類圓形無回聲區，范圍約28×27mm，區內透聲欠佳，現顆粒樣中低回聲，說明肝膿腫又有縮小，納便正常，無明顯不適，因家居異地，要求帶藥回家治療，上方14劑帶回水煎服。2012年9月7日七診:B超復查，肝右葉實質內見一類圓形極低的回聲區，范圍約13×15mm，自覺癥狀消失，納便均佳，再次要求帶中藥回家治療。方藥:生黃芪、皂角刺30g，黨參、敗醬草、紅藤各20g，制附子12g，桂枝、香附、半夏各9g，桔梗6g，厚樸、云苓12g，生甘草6g，14劑水煎服。

2體會

2．1現代和古代醫學對肝病的認識現代醫學認為，本病是各種病原菌(主要是金黃色葡萄球菌與大腸菌)侵入肝臟，引起炎癥反應，形成小膿腫而成。治療主張用大劑量抗菌素治療，中醫對本病也有一定認識。《素問•大奇論》云:“肝癰，兩脅滿，臥則悸，不得小便。”《靈樞•五邪》云:“邪在肝，則兩脅中痛。”可見，2000年前中醫學對肝癰已有初步認識，后世醫家對本病的病因、癥狀及治療有不少發揮。《瘍科心得集》說:“此癥多因郁怒肝火而發，或因肝膽之氣不舉”所致。《瘍醫大全•內癰部》提出:“治以平肝為主，佐以瀉火祛毒。”并強調要早期治療，“切不可因循，令其潰瘍，而不可救也”，足見本病屬急癥、重癥，治療不當可引起嚴重后果。

2．2從古方中汲取經驗樂德行對中醫外科素有經驗，故對本病治療頗能得心應手，從中醫外科治療疔瘡腫瘍的兩張方劑中得到啟示。《醫宗金鑒•外科》五味消毒飲(銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、天葵子)功用是清熱解毒、消散疔瘡，《外科正宗》七星劍(野菊花、蒼耳子、豨薟草、半枝蓮、地丁草、麻黃、紫河車)的功用是清熱解毒，專治各種疔瘡初期、憎寒發熱等癥。他從上述二方中選取蒲公英、紫地丁、半枝蓮、草河車等藥，主要作用是清熱解毒、消腫排膿，加用敗醬草、紅藤使療效更顯著。另外，皂角刺也是外科常用消腫排膿藥。朱丹溪認為凡癰疽未成者能引之以消散，將潰者能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，故癰腫潰瘍均可用之。樂德行重用皂角刺30g，消腫排脹作用顯著，未見毒副作用。再次用薏苡仁、桔梗也有促進排膿作用，通過四診治療、B超復查，肝膿腫已經縮小，脅痛癥狀明顯減輕。從五診開始由于病灶縮小、脅痛消失、濕熱瘀毒已不明顯，出現疲乏無力、舌苔灰白膩、脈細等癥，此為正氣不足、脾虛濕困之象，治療改用益氣健脾活血利濕法，最后加用附子，成為《金匱要略》治療腸癰方“薏苡附子敗醬草”的變化方，本方也是扶正托毒方劑之一。應用附子可扶陽、溫化濕濁，加薏苡仁、敗醬草共為清熱解毒、溫陽消散劑，是治療癰腫虛證的主方。整個治療過程辨證準確，療效顯著，可供臨床參考。

作者：樂永紅王宏峰單位：新疆維吾爾自治區中醫醫院