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1桂枝湯

患者，男，35歲，2008年11月7日初診。患者下腰背強(qiáng)痛10余年，加重伴發(fā)熱15天。刻下癥:下腰背強(qiáng)痛，夜間甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利。時(shí)伴低熱，體溫最高37.9℃;惡風(fēng)寒，乏力。紅細(xì)胞沉降率(ESR)40mm/H;C反應(yīng)蛋白32mg/L;骶髂關(guān)節(jié)CT:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣改變。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緩。西醫(yī)診斷:強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷:痹病;辨證:寒濕痹阻，經(jīng)脈失養(yǎng);治以調(diào)和營衛(wèi)，散寒止痛，以桂枝湯加減，方藥組成:桂枝10g，白芍10g，大棗10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防風(fēng)10g。水煎服，日1劑，早晚分服。服藥3天，低熱退，腰背痛減，惡風(fēng)減。舌脈如前。上方加減，方藥組成:桂枝10g，白芍10g，大棗10g，生姜3片，甘草10g，羌活10g，防風(fēng)10g，葛根30g，當(dāng)歸10g，鹿角鎊10g，防己10g，全蝎6g。水煎服，日1劑，早晚分服。服藥1周，腰背疼痛減輕，無發(fā)熱。略感怕涼。按:桂枝湯見于《傷寒論》，治療中風(fēng)表虛證。后世醫(yī)家認(rèn)為此方為“仲景群方之冠，乃解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方也”。凡中風(fēng)、傷寒、脈浮弱、汗自出而表不解者，皆得而主之。強(qiáng)直性脊柱炎多見于年輕男性，多因先天不足、腎氣虧虛所致。因其發(fā)病部位為督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行之處故應(yīng)用桂枝湯治療既可固表，又可祛風(fēng)散寒止痛;既可調(diào)和營衛(wèi)氣血，又可疏通經(jīng)絡(luò)，使氣行血暢則痛自止;同時(shí)可以疏通太陽膀胱經(jīng)脈，緩解強(qiáng)直性脊柱炎之經(jīng)氣不利的疼痛。周教授指出此類疾病病機(jī)為素體臟氣不足，感受外邪，符合桂枝湯證衛(wèi)表不固、感受實(shí)邪之病機(jī)特點(diǎn)，故選用桂枝湯疏風(fēng)散邪、調(diào)和營衛(wèi)。根據(jù)周老師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，本方亦適用于風(fēng)濕病尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性多肌痛的某些病理階段。

2小柴胡湯

患者，女，49歲。2010年6月6日初診。患者關(guān)節(jié)腫痛1年，間斷發(fā)熱2周。刻下癥:雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，局部皮溫增高，晨僵2～3h，時(shí)有發(fā)熱，最高體溫38℃，時(shí)感心煩燥熱，脘腑滿悶。舌質(zhì)紅苔黃膩脈弦滑。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病;辨證:脾腎不足，濕熱痹阻。治則:清熱除濕，通絡(luò)止痛。以小柴胡湯加減，方藥組成:柴胡10g，黃芩10g，半夏9g，丹參15g，沙參10g，甘草10g，知母10g，金銀藤15g，白花蛇舌草30g，桑枝10g，片姜黃15g，生芪15g，生白術(shù)10g，白芍20g。服用2周，腫痛明顯減輕，發(fā)熱退，繼用上方隨證加減，癥狀逐步緩解。按:小柴胡湯出自張仲景《傷寒雜病論》。由于人體正氣相對(duì)不足，邪客于少陽，正邪相爭于表里之間，故可出現(xiàn)往來寒熱;少陽經(jīng)氣不利，則胸脅苦滿;熱邪伏搏胸脅，涌而上溢則煩嘔。該方在現(xiàn)代臨床中常用于治療發(fā)熱、脘腹脹滿不欲飲食、精神異常等癥。周乃玉教授對(duì)于風(fēng)濕熱痹，以關(guān)節(jié)紅腫疼痛，不怕風(fēng)，時(shí)感煩熱，甚至伴發(fā)熱等熱象，舌質(zhì)紅苔黃脈弦滑者，應(yīng)用小柴胡湯加減治療常獲佳效。該患者中年女性，臟腑之氣漸虧，感受外邪，日久化熱，濕熱之邪交爭于表里之間。少陽經(jīng)居表里之間，可出可入，如樞機(jī)也。若樞機(jī)不利則發(fā)生骨繇之病。小柴胡湯是治療少陽病本證的主方，組方特點(diǎn)寒溫并用、升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)的作用。周教授在治療風(fēng)濕病時(shí)，無論何病何期凡見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，不怕風(fēng)，時(shí)感煩熱，甚至伴發(fā)熱等熱象，舌質(zhì)紅苔黃脈弦滑者，均應(yīng)用小柴胡湯加減治之。

3白虎湯

患者，男，37歲，2010年7月4日初診。患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛2天，伴發(fā)熱1天。刻下癥:右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸。發(fā)熱，體溫最高39.7℃，煩渴飲冷，時(shí)有汗出，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。血常規(guī):WBC12.1×109/L。血尿酸521μmol/L。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)。中醫(yī)診斷:痹病;辨證:熱毒內(nèi)盛。治法:清熱解毒，利濕通絡(luò);以白虎湯加減，方藥組成:生石膏30g，生知母20g，生甘草10g，酒大黃10g，金銀藤30g，生地15g，生薏苡仁30g，蒼術(shù)10g，黃柏10g，懷牛膝15g，路路通10g，全蝎6g。患者服藥1劑熱退，體溫37.1℃，3劑后關(guān)節(jié)腫痛緩解，大便通暢，繼服中藥3劑，癥狀完全消失。按:患者壯年，正氣旺盛。體胖，屬痰熱內(nèi)盛之體，又食肥甘助熱之品，熱毒內(nèi)盛。應(yīng)用石膏、知母清退大熱，輔以四妙丸清利下焦?jié)駸幔簏S清熱泄?jié)幔y藤、生地清熱解毒涼血，減輕關(guān)節(jié)紅腫熱痛，全蝎加強(qiáng)通絡(luò)止痛之力。全方清熱瀉火解毒通絡(luò)，在急性痛風(fēng)的治療中往往能與非甾體抗炎藥的作用相媲美，且不良反應(yīng)小于非甾體抗炎藥。白虎湯出自漢代張仲景《傷寒論》，后世醫(yī)家總結(jié)白虎湯為治療陽明經(jīng)證及熱在氣分證的經(jīng)典方劑，并歸納出白虎湯證之“四大證”—“大熱、大渴、大汗、脈洪大”。在風(fēng)濕病早期，患者常因感受風(fēng)寒濕之邪，邪氣痹阻經(jīng)脈，郁阻化熱，熱壅邪實(shí)，且身體正氣尚充分，此時(shí)表現(xiàn)為里實(shí)證，可應(yīng)用白虎湯以退大熱。在風(fēng)濕病急性期，熱毒之邪入于陽明氣分，常持續(xù)高熱，無汗或汗出熱不退，渴喜冷飲，伴關(guān)節(jié)熱腫，治當(dāng)大清氣分之熱，常用白虎湯加減治療。周老師常常應(yīng)用本方治療風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、成人斯蒂爾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期等，但需注意因本方過于寒涼，須中病及止。

4風(fēng)引湯

患者，女，29歲，2007年4月3日初診。患者3周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，不惡寒;手足、踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部灼熱，皮膚稍紅，汗出，煩渴，時(shí)有頭痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。輔助檢查:血常規(guī):WBC2.2×109g/L，尿常規(guī):PRO(+)。ESR100mm/H，CRP80mg/L，RF30IU/mL。ANA1:320，抗Sm(+)。補(bǔ)體正常。院外服用強(qiáng)的松30mg，每日1次，熱可退，但時(shí)有反復(fù)。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。辨證:熱毒熾盛。治療:清熱解毒，通絡(luò)止痛。方藥以風(fēng)引湯加減治之，方藥組成:生石膏30g，寒水石30g，石見穿20g，酒大黃10g，干姜6g，桂枝10g，白鮮皮15g，蛇床子10g，姜黃15g，全蝎5g，土茯苓20g，防己10g。服藥7劑，患者已無發(fā)熱，體溫36.5～37.1℃之間，關(guān)節(jié)腫痛減輕，精神好轉(zhuǎn)。后在此基礎(chǔ)上加減治之，癥狀逐漸減輕，復(fù)查炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。按:風(fēng)引湯出自《金匱•中風(fēng)歷節(jié)病》，此方“除熱癱癇”。風(fēng)引，即風(fēng)癎掣引之候。其病機(jī)為肝陽亢盛，風(fēng)邪引動(dòng)，應(yīng)用風(fēng)引湯重鎮(zhèn)潛陽、清熱熄風(fēng)。現(xiàn)代醫(yī)家常用此方治療肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的高血壓病、中風(fēng)、精神病等。周教授認(rèn)為風(fēng)濕痹病的發(fā)病過程中，由于臟腑虧虛，功能失調(diào)，導(dǎo)致實(shí)邪侵襲，痹郁日久而化熱，熱邪內(nèi)擾，可以引動(dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)高熱、頭暈頭痛、情緒焦躁、神志昏蒙、可伴關(guān)節(jié)熱腫等癥狀，因此可用風(fēng)引湯以重鎮(zhèn)潛陽、平熄肝風(fēng)。本例患者表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)熱腫等為實(shí)邪郁阻，邪熱內(nèi)擾之象，應(yīng)用風(fēng)引湯中大黃泄血分實(shí)熱，桂枝通行血脈，生石膏、寒水石甘寒清熱，白鮮皮、蛇床子、土茯苓等清熱解毒利濕，使邪退熱清，疾病轉(zhuǎn)愈。周乃玉老師常常應(yīng)用本方治療類風(fēng)濕合并血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性活動(dòng)期、血管炎活動(dòng)期、成人斯蒂爾病、皮肌炎活動(dòng)期等較為復(fù)雜嚴(yán)重的風(fēng)濕病。

5薏苡附子敗醬散

患者，女，72歲，2009年1月7日初診。患者多關(guān)節(jié)腫痛20余年，關(guān)節(jié)變形10年，加重伴低熱2月。刻下癥:手足小關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限，乏力。雙肘伸側(cè)皮下結(jié)節(jié)，微觸痛。雙小腿外側(cè)大片暗紅色斑疹，局部稍硬。間斷發(fā)熱，體溫37℃～38℃。舌質(zhì)淡暗有瘀斑苔黃厚，脈沉弦。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病。辨證:痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈瘀阻。治法:活血化痰、破瘀散結(jié);以薏苡附子敗醬散加減，方藥組成:生薏苡仁30g，黑附子6g，敗醬草30g，甘草10g，生黃芪20g，川牛膝20g，茯苓15g，穿山甲6g，白芥子6g，丹參10g。服藥2周，手足關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，皮疹范圍縮小，發(fā)熱基本消退，原方繼續(xù)加減治療3個(gè)月，癥狀基本緩解。按:薏苡附子敗醬散出自張仲景《金匱要略》。本方臨床常用于腸癰膿已成而未潰之病證，如急慢性闌尾炎、腹腔盆腔膿腫等。方中薏苡下氣而能排膿，敗醬草咸寒，以清積熱，而微用附子，扶助陽氣以散寒濕。綜觀全方，疾病病機(jī)為素體陽虛，寒濕瘀血互結(jié)，腐敗成膿。周乃玉教授結(jié)合風(fēng)濕病發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為風(fēng)濕性疾病往往與遺傳背景有關(guān)，起病本質(zhì)在于脾腎陽虛，感受風(fēng)寒濕邪，病久化熱蘊(yùn)毒、生痰成瘀，后期可以瘀毒互結(jié)而成風(fēng)濕結(jié)節(jié)等，因此在風(fēng)濕性疾病中巧妙應(yīng)用薏苡附子敗醬散，取得極佳療效。本例患者為晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)血管炎，疾病晚期，脾腎陽氣不足，寒濕凝滯經(jīng)脈，郁久而化熱，濕毒痰瘀凝聚于內(nèi)，故而應(yīng)用薏苡仁清熱利濕，排膿消癰;敗醬草清熱解毒、破瘀排膿;稍用附子振奮陽氣，行氣血而散瘀結(jié)，配以黃芪扶助正氣，同時(shí)加用活血通絡(luò)祛瘀之品，療效顯著。周老師在風(fēng)濕病治療中常將本方用于治療系統(tǒng)性血管炎晚期，發(fā)熱而熱不盛，斑局部皮膚硬結(jié)、破潰。

6補(bǔ)中益氣湯

患者，女，55歲，2009年3月8日初診。患者口眼干燥5年，發(fā)熱2個(gè)月。刻下癥:口干眼干，淚液唾液明顯減少。雙手關(guān)節(jié)脹痛，時(shí)有晨僵。間斷發(fā)熱，T37.5℃～38℃;乏力汗出，怕冷，活動(dòng)后心悸氣短，納食少，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，少苔少津，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:燥痹;辨證:脾虛津虧，經(jīng)脈瘀阻。治法:健脾益氣，通絡(luò)止痛;以補(bǔ)中益氣湯加減，方藥組成:生黃芪20g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草10g，丹參10g，沙參10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，升麻3g，白花蛇舌草30g，穿山甲10g，白芥子10g。水煎服，日1劑，早晚溫服。按:李東垣在《脾胃論》中率先提出“氣虛發(fā)熱”的觀點(diǎn)，認(rèn)為治療“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，創(chuàng)建“補(bǔ)中益氣湯”治療中氣不足，郁而化火之陰火，方以參、芪、草甘溫補(bǔ)氣，白術(shù)健脾，陳皮理氣，當(dāng)歸補(bǔ)血，更得升麻、柴胡引氣上升，開其上焦，而熱中自除。周教授認(rèn)為風(fēng)濕性疾病的發(fā)熱患者屬于脾胃功能不足，經(jīng)氣郁阻，從而郁久化火者，可以針對(duì)病機(jī)應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治之。

7犀角地黃湯

患者，女，23歲，2007年7月15日初診。患者面頰部紅斑、雙下肢紫癜伴發(fā)熱1月。刻下癥:面頰部蝴蝶樣斑片疹，色鮮紅，捫之皮溫增高，壓之可褪色，雙下肢紫癜樣皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴心煩易怒，口干渴，大便秘結(jié)。舌質(zhì)絳紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷:發(fā)熱。辨證:熱毒內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈瘀阻。治療:清熱解毒、涼血散瘀。犀角地黃湯加減，方藥組成:水牛角25g，生地黃30g，芍藥15g，牡丹皮15g，大青葉20g，蒲公英15g，板藍(lán)根20g，桃仁10g，紅花10g，丹參10g。藥用5劑，高熱退，時(shí)有低熱，體溫最高37.8゜C。皮疹顏色變淡，面積縮小。按:犀角地黃湯首載于南北朝陳延之所撰《小品方》，名芍藥地黃湯。有研究表明:本方方名出于宋校本《備急千金要方》，而孫思邈原書此方并無方名，“犀角地黃湯”之名應(yīng)系北宋林億等所添［1］。原方治療熱傷血絡(luò)、蓄血留瘀、熱擾心營之證，臨床中在某些疑難雜癥及危重病治療中發(fā)揮著重要作用。風(fēng)濕科疾病為一組病機(jī)較為復(fù)雜的疾病，在疾病發(fā)展過程中常出現(xiàn)熱入營血、擾亂心營之病理階段，應(yīng)用本方清熱解毒、涼血散瘀，常可起沉疴、愈頑疾。系統(tǒng)性紅斑狼瘡為風(fēng)濕病中最具代表性的一個(gè)疾病，其病理機(jī)制為氣滯血瘀、熱毒熾盛，因此應(yīng)用大劑量水牛角、生地、芍藥、丹皮、大青葉、板藍(lán)根、丹參清熱涼血，桃仁、紅花、蒲公英，活血化瘀、解毒散結(jié)，全方共湊涼血散瘀、清熱解毒之功。犀角地黃湯為治療血分實(shí)熱證的主要方劑，在溫病中熱入營血常為疾病的急危重期，故可應(yīng)用本方治療多種系統(tǒng)性結(jié)締組織病的活動(dòng)期、危重期，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并重度感染、狼瘡性腦病、出血性肺泡炎等等。

作者：陳愛萍 張秦 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科