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摘要：以A市為例，收集其門診特殊疾病醫(yī)保患者數(shù)據(jù)，分析門診特殊疾病醫(yī)保支付方式及補(bǔ)償現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，以總額預(yù)算為主的復(fù)合支付方式對分流門診患者和提高醫(yī)院工作效率起到了重要作用，“尿毒癥”等10種疾病消耗了95%以上的門診特病醫(yī)保基金，是否在職、醫(yī)院等級、慢性病患病時(shí)間等因素對門診特病醫(yī)保支付水平有顯著影響。對此，提出相關(guān)建議：適當(dāng)增設(shè)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)平衡各類門診特殊疾病統(tǒng)籌支付水平增長幅度，科學(xué)測算門診特殊疾病單病種費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：門診特殊疾病；醫(yī)保支付方式；補(bǔ)償水平

隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病已成為危害居民健康的首要問題，與此同時(shí)，慢性病患者的門診疾病負(fù)擔(dān)不斷加重。對此，大部分地區(qū)在建立門診統(tǒng)籌的過程中，首先選擇了對居民健康危害大、疾病負(fù)擔(dān)重的慢性病病種實(shí)施門診統(tǒng)籌，納入門診統(tǒng)籌的慢性病病種一般被稱為“門診特殊疾病”。目前全國門診特殊疾病醫(yī)保支付的病種達(dá)幾十甚至上百種，醫(yī)保支付方式也不盡相同[1]。相對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含原新農(nóng)合），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診統(tǒng)籌實(shí)施時(shí)間更早、病種范圍更廣，因而更具代表性。本文選取的樣本地———河北省某地級市（以下簡稱A市），開展城鎮(zhèn)職工慢性病門診統(tǒng)籌已有16年，通過對其醫(yī)保支付方式及補(bǔ)償水平等問題進(jìn)行實(shí)證研究，了解和分析運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題，深入探討存在問題的原因并提出建議，希望為全國類似地區(qū)相關(guān)制度的改進(jìn)和完善提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)和有益參考。

一、資料來源與方法

1.政策背景門診特殊疾病管理是基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，A市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2001年1月1日實(shí)施之初，就相應(yīng)制定了門診特殊疾病管理辦法。在實(shí)施過程中，為節(jié)約資源，提高醫(yī)保基金使用效率，2008年12月A市醫(yī)保部門將門診特殊疾病醫(yī)保支付方式由原來的按服務(wù)項(xiàng)目支付改革為現(xiàn)行的“以總額預(yù)付為主的復(fù)合支付方式”，具體包括按項(xiàng)目據(jù)實(shí)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人次付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)。2014年2月以及2015年6月，又分別就病種范圍以及門診特殊疾病患者帶藥周期等做了兩次調(diào)整和完善。目前，A市門診特殊疾病病種范圍由最初的8種擴(kuò)大到33種。具體支付流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員經(jīng)鑒定確認(rèn)為患特殊慢性病又不具備住院條件，長期醫(yī)治的門診費(fèi)用先從個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶基金用完后，再自付本人上年度工資總額的10％，之后發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（含特殊治療和乙類藥品費(fèi)用），統(tǒng)籌基金支付80％、參保人自付20％。門診特殊疾病患者在門診發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用，統(tǒng)籌基金一律不予支付。門診特殊疾病的參保人，在一個(gè)參保年度內(nèi)，門診特殊疾病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后統(tǒng)籌基金支付的最高限額為25000元。

2.數(shù)據(jù)來源本文采取單純隨機(jī)抽樣方法，從A市醫(yī)保中心門診特殊疾病醫(yī)保患者2015年數(shù)據(jù)庫中，隨機(jī)抽取病例編號尾號為3的患者300名，收集其社會(huì)人口學(xué)特征、門診特殊疾病就診、醫(yī)療費(fèi)用等信息，數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括個(gè)人ID號、年齡、職業(yè)、就診日期、就診類型、疾病診斷、門診總費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付、統(tǒng)籌支付、現(xiàn)金支付等。

3.研究方法對A市門診特殊疾病醫(yī)保支付水平進(jìn)行描述性研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過構(gòu)建多元線性回歸模型，深入分析其影響因素。所有統(tǒng)計(jì)分析借助SPSS19.0軟件完成。

二、結(jié)果

1.門診特殊疾病醫(yī)保支付水平（1）按醫(yī)院等級。如表1所示，A市門診特殊疾病病種2015年已增至38種，醫(yī)保支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也由2006年的33家增長到70家。較為顯著的變化是2008年以后也就是門診特殊疾病實(shí)施“以總額預(yù)算為主的復(fù)合支付方式”以后，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要指社區(qū)和街道衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院/所）明顯增多，對門診患者的分流起到了重要作用。從縱向看，醫(yī)保支付方式改革后，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比均有不同程度提高，相應(yīng)的現(xiàn)金支付比則不同程度下降；從橫向看，三級醫(yī)院門診現(xiàn)金支付比略高于二級及以下醫(yī)院（前者平均為24.47%，后者為20.84%），違規(guī)金額比①則遠(yuǎn)高于二級及以下醫(yī)院（前者為9.09%，后者為1.09%）。（2）按病種。2015年30個(gè)門診特殊疾病的人均總費(fèi)用較2014年增長8.03%、次均基金支付費(fèi)用增長5.43%；其中，次均基金支付比下降幅度較大的病種是“重癥肌無力”，下降了30.45%，增幅最大的是“中晚期癌癥”，增幅為150.96%。排除病種差異，今后應(yīng)加強(qiáng)對不同病種統(tǒng)籌支付水平增長速度的控制。結(jié)合過去10年病種的變化以及2015年情況，門診特殊疾病統(tǒng)籌支付占總統(tǒng)籌基金支出的比例超過1%的病種共有10個(gè)，分別是“糖尿病合并視網(wǎng)膜病變”、“中晚期癌癥”、“腦血管病后遺癥”、“中期以上糖尿病”、“糖尿病合并高血壓”、“糖尿病合并腎病”、“腎移植”、“高血壓三級”、“冠心病”以及“尿毒癥”，合計(jì)占總統(tǒng)籌基金支出的95.61%。其中“尿毒癥”占比由2014年的24.21%增長到2015年的27.94%，占比最大。應(yīng)考慮對這些疾病先行進(jìn)行單病種定額付費(fèi)的科學(xué)測算。從病種看，“腎移植”、“肝移植”、“心臟移植術(shù)后”以及“肺移植術(shù)后”統(tǒng)籌支付比均超過75%，占當(dāng)年統(tǒng)籌基金總支出的6.86%，而受益人數(shù)不到當(dāng)年門診特殊疾病患者的0.37%，費(fèi)用公正指數(shù)（受益人數(shù)占比/統(tǒng)籌基金總支出占比）為0.05，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)值1.0。門診特殊疾病的人均總費(fèi)用增長幅度最大的病種是“肺移植術(shù)后”，2015年較2014年增長了412.38%，次均基金支付比增長了50.93%，總補(bǔ)償比達(dá)到78.91%。可見，器官移植患者由于術(shù)后檢查、治療費(fèi)用高昂，消耗了較多的門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金橫向公平性受損，應(yīng)適當(dāng)控制該類病種的統(tǒng)籌支付比增長速度。統(tǒng)籌基金總支出占比最大的兩類病種是“尿毒癥”和“冠心病”，受益人數(shù)分別占當(dāng)年門診特殊疾病報(bào)銷總?cè)藬?shù)的35.35%和35.33%，2015年兩個(gè)病種的費(fèi)用公正指數(shù)為0.68，較接近標(biāo)準(zhǔn)值1.0，表明兩個(gè)病種門診統(tǒng)籌基金支付水平和增長速度較為合理。

2.門診特殊疾病醫(yī)保支付水平影響因素本文對門診特殊疾病醫(yī)保支付水平進(jìn)行多因素分析，結(jié)合具體實(shí)際，將門診統(tǒng)籌支付比作為因變量，用yi來表示。

三、討論與建議

1.充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診特殊疾病患者的分流作用引導(dǎo)門診特殊疾病患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，不僅可以有效緩解二級及以上特別是三甲醫(yī)院門診就診壓力，也可提高群眾就醫(yī)的可及性和便利性。因而對診斷明確、病情穩(wěn)定的門診特殊疾病患者，地方政府應(yīng)出臺(tái)具體政策使其向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。結(jié)合對A市不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊疾病的就診、補(bǔ)償?shù)痊F(xiàn)狀的研究結(jié)論，本文認(rèn)為：一方面，醫(yī)保部門可適當(dāng)增設(shè)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一方面，也可制定傾向性政策引導(dǎo)門診特殊疾病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如降低門診特殊疾病在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，或者強(qiáng)制規(guī)定患者選擇1～2個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約等。

2.確保統(tǒng)籌基金的合理分配和可持續(xù)利用目前階段確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的合理分配和可持續(xù)利用，需從兩方面著手。一是改革醫(yī)保支付方式，防止過度醫(yī)療。由于大部分地區(qū)門診特殊疾病統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金并未分開收繳、單獨(dú)核算和支出，因而在一個(gè)共同的基金池內(nèi)，前者支出過多就會(huì)相應(yīng)地?cái)D占后者的份額，從而引發(fā)整個(gè)醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，這種支付風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上是過度醫(yī)療造成的[3]，而改革醫(yī)保支付方式則是控制過度醫(yī)療行為發(fā)生的有效手段[4]。A市的研究數(shù)據(jù)表明，從2006年至門診特殊疾病醫(yī)保支付方式改革前的2010年上半年，門診特殊疾病統(tǒng)籌基金使用率由11.35%上漲到18.70%，實(shí)行總額預(yù)付復(fù)合支付方式以后，至2015年這一比例降至10.89%。可見，醫(yī)保支付方式改革對防止過度醫(yī)療，進(jìn)而確保總醫(yī)保統(tǒng)籌基金的合理分配和利用具有非常顯著的效果。二是適當(dāng)平衡各類門診特殊疾病統(tǒng)籌支付水平增長幅度。本文研究表明，門診特病統(tǒng)籌支付比增長幅度極不平衡，有的病種增長過快，而有的病種則降幅較大。當(dāng)然，這種狀況不排除疾病本身費(fèi)用特點(diǎn)的影響，但考慮到福利制度的剛性特征，醫(yī)保部門不得不考慮可持續(xù)性問題，因而要切實(shí)貫徹“三定管理”原則，即定病種、定有效期、定診療項(xiàng)目和藥品范圍[1]。

3.探索科學(xué)的按病種付費(fèi)支付方法研究表明，“糖尿病合并視網(wǎng)膜病變”等10種疾病的統(tǒng)籌支付費(fèi)用占統(tǒng)籌基金總支出的比例高達(dá)95%。結(jié)合近十年的發(fā)病率以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況，提示相關(guān)部門應(yīng)考慮進(jìn)一步科學(xué)合理地制定相關(guān)病種的單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以應(yīng)對未來可能出現(xiàn)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金財(cái)政赤字問題。實(shí)踐中，可借鑒已實(shí)行按病種付費(fèi)地區(qū)(如北京、哈爾濱、海南等地)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對部分患病率高、費(fèi)用增速快、門診統(tǒng)籌支出占比大的病種，如糖尿病、高血壓、尿毒癥、中晚期癌癥等，率先實(shí)行按病種付費(fèi)，隨后再根據(jù)實(shí)施情況加以改進(jìn)并逐步擴(kuò)展至其余門診特殊疾病。此外，三級醫(yī)院門診特殊疾病統(tǒng)籌基金違規(guī)金額占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提示醫(yī)保部門對這一問題應(yīng)引起重視，加強(qiáng)對三級醫(yī)院門診特殊疾病統(tǒng)籌支付違規(guī)金額的監(jiān)管和控制。

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作者：王明慧；陸廣春