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1方法

1．1病例選擇

根據(jù)不同專科特點(diǎn)，選擇具有代表性的疑難、罕見(jiàn)、容易忽視的專科問(wèn)題、伴有多臟器功能衰竭患者，如合并心肺功能異常、肝腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等，或?qū)嵤┨厥庵委煛⑻厥獗O(jiān)測(cè)的患者，如使用呼吸機(jī)輔助呼吸、特殊導(dǎo)管留置、溶栓、高危藥使用等，以及易跌倒、心理障礙、需特殊康復(fù)治療等患者，在責(zé)任組長(zhǎng)指導(dǎo)下，由責(zé)任護(hù)士整理資料，內(nèi)容包括患者病史、主要治療、異常檢驗(yàn)檢查報(bào)告、存在的問(wèn)題、已采取的措施及需要提交討論和求助解決的問(wèn)題等，以電子版形式上交科護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)，積極溝通，征得患者和（或）家屬同意，積極配合評(píng)審員工作并做好現(xiàn)場(chǎng)查房準(zhǔn)備。

1．2評(píng)審小組設(shè)置

接到查房資料后，根據(jù)患者病情所涉及的相關(guān)問(wèn)題，由科護(hù)士長(zhǎng)、主查科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士共同商討，有計(jì)劃、有目的地指定人員，初期多為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、專科護(hù)士、經(jīng)過(guò)專業(yè)進(jìn)修或臨床資深護(hù)士，科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織，召開(kāi)小組會(huì)議，初步研究個(gè)案資料，熟悉病人的發(fā)病過(guò)程，確定需追蹤的問(wèn)題，合理分工，除督導(dǎo)專科護(hù)理問(wèn)題之外，另確定至少1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整體護(hù)理質(zhì)量及重要環(huán)節(jié)質(zhì)量上的追蹤，并在確定問(wèn)題初期就共同協(xié)同責(zé)任護(hù)士一起提供跨專業(yè)的持續(xù)性照護(hù)，持續(xù)追蹤及監(jiān)測(cè)病人住院過(guò)程中的服務(wù)效果，直至問(wèn)題有效解決，同時(shí)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成查房PPT制作，交科護(hù)士長(zhǎng)審閱通過(guò)。

1．3組織查房

1．3．1時(shí)間安排

在責(zé)任護(hù)士及評(píng)審員確立問(wèn)題、文獻(xiàn)查證、初步分析、確定護(hù)理方案并與病人及家屬充分溝通取得善意合作后，通知各病區(qū)護(hù)理人員、實(shí)習(xí)護(hù)士等相關(guān)人士參加集中式現(xiàn)場(chǎng)實(shí)境護(hù)理查房，由科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)共同主持。查房前先集中，簡(jiǎn)要介紹病例，布置查房流程及查房中需關(guān)注和遵守的問(wèn)題，控制床邊查房人數(shù)，以不超過(guò)25人為宜，時(shí)間控制在30min內(nèi)，以免妨礙病人休息及造成患者心理壓力。

1．3．2床邊查房

由主查科室護(hù)士長(zhǎng)主持，站在患者右側(cè)，責(zé)任護(hù)士及責(zé)任組長(zhǎng)站在患者左側(cè)，其他人員依床尾“U型”站立。先由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情、存在的問(wèn)題、采取的措施、目前護(hù)理效果，內(nèi)容包括評(píng)審組追蹤過(guò)程中存在的問(wèn)題及解決情況，實(shí)施專科護(hù)理體檢，責(zé)任組長(zhǎng)予以補(bǔ)充，最后，由主查科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，提問(wèn)相關(guān)問(wèn)題，了解病人及家屬對(duì)服務(wù)的需求及對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)的掌握，強(qiáng)化相關(guān)健康教育內(nèi)容及康復(fù)指導(dǎo)，致謝后離開(kāi)病房。

1．3．3組織討論

先由責(zé)任護(hù)士通過(guò)幻燈片詳細(xì)敘述病人的整體情況、存在的問(wèn)題、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，包括從保護(hù)病人角度不適宜在床邊查房時(shí)透露的相關(guān)信息，接著由評(píng)審員分別匯報(bào)個(gè)案追蹤過(guò)程，詳細(xì)解析所涉及問(wèn)題的緣由、文獻(xiàn)查證的支持及措施效果，然后展開(kāi)提問(wèn)和討論，鼓勵(lì)發(fā)言，由責(zé)任護(hù)士、評(píng)審員共同解答，最后，由科護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)性發(fā)言。2．4管理評(píng)價(jià)討論結(jié)束后，由責(zé)任護(hù)士、評(píng)審員共同完善優(yōu)化護(hù)理方案，制定改進(jìn)措施并加以落實(shí)，評(píng)審員將對(duì)個(gè)案護(hù)理質(zhì)量持續(xù)追蹤督導(dǎo)，直至問(wèn)題有效解決。

2結(jié)果

通過(guò)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的追蹤與共同干預(yù)，本組患者住院期間對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解、對(duì)康復(fù)內(nèi)容的掌握及運(yùn)用效果顯著，緊張情緒得到有效緩解，對(duì)治療護(hù)理依從性增加，護(hù)患關(guān)系更為和諧。另外，護(hù)理人員對(duì)復(fù)雜的病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、飲食治療、舒適體位、并發(fā)癥預(yù)防、合并癥護(hù)理、特殊藥物正確使用、專科護(hù)理落實(shí)到位，防墜、防壓瘡、防誤吸、導(dǎo)管維護(hù)、特殊儀器使用、外出檢查、轉(zhuǎn)出等安全措施落實(shí)更加規(guī)范。使用本院自制的各項(xiàng)《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核結(jié)果顯示：患者的基礎(chǔ)護(hù)理合格率大于98％，專科護(hù)理質(zhì)量合格率大于90％，安全護(hù)理質(zhì)量合格率大于97％，患者滿意度大于98％，較傳統(tǒng)的個(gè)案護(hù)理查房質(zhì)量有明顯提高。

3討論

3．1追蹤與解決問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣，確保了護(hù)理質(zhì)量追蹤方法學(xué)在個(gè)案查房中評(píng)審員遵循以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以解決問(wèn)題為目的的服務(wù)理念開(kāi)展個(gè)案追蹤干預(yù)［1］，實(shí)施以本專科護(hù)理為主，整體護(hù)理共同協(xié)商討論的方法。針對(duì)各專科問(wèn)題的分析與解決有著更深層次的見(jiàn)解，從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、文獻(xiàn)查證入手，在干預(yù)初期就提供跨專科整體性護(hù)理，把解決問(wèn)題貫穿于個(gè)案管理的全過(guò)程，協(xié)助責(zé)任護(hù)士及病人順利完成各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)并監(jiān)測(cè)效果，而病人及家屬通過(guò)整合團(tuán)隊(duì)對(duì)存在的疑慮和需求，可以得到更滿意的咨詢和商量，可獲得更符合自己的康復(fù)計(jì)劃和更舒適的專業(yè)照護(hù)，護(hù)理質(zhì)量與安全均得到了保證。

3．2科室間先進(jìn)的專科管理和技術(shù)得到推廣隨著診療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷細(xì)化，專科護(hù)理水平也隨之提高［2］，形成了各具特色的專科技術(shù)、管理體系。如神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞合并糖尿病病人鼻飼流質(zhì)時(shí)血糖的管理，合并心律失常患者的心電監(jiān)測(cè)技術(shù)，血液凈化治療在危重患救治中應(yīng)用，先進(jìn)的護(hù)理壓瘡技術(shù)，意識(shí)障礙的評(píng)估與管理，專科導(dǎo)管維護(hù)，溶栓治療護(hù)理，各專科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案實(shí)施等，其中，各科合并糖尿病的病人最多，因此，糖尿病專科護(hù)士的需求及參與最多，技術(shù)推廣最為普遍。通過(guò)跨專科的追蹤指導(dǎo)、交流和學(xué)習(xí)，科與科之間護(hù)士也相互獲得了立體化的知識(shí)、技術(shù)，先進(jìn)的專科護(hù)理和技術(shù)也得到了及時(shí)推廣應(yīng)用。

3．3整合了護(hù)理資源，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)價(jià)值個(gè)案護(hù)理查房中的評(píng)審員主要為專科護(hù)士、通過(guò)進(jìn)修的資深護(hù)士，包括護(hù)士長(zhǎng)等，她們專科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，專科理論知識(shí)扎實(shí)、技能嫻熟，可為病人解決普通護(hù)士無(wú)法解決的專科疑難問(wèn)題，得到了病人與同行的充分認(rèn)可，對(duì)涉及外科、婦產(chǎn)科等相關(guān)問(wèn)題，我們采取護(hù)理會(huì)診的方式獲得專科護(hù)理資源。通過(guò)與責(zé)任護(hù)士、病人充分接觸、溝通、協(xié)調(diào)、咨詢、監(jiān)測(cè)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以及更多的進(jìn)行獨(dú)立思考，她們展示了各自專科所長(zhǎng)，在盡量滿足病人全方位的護(hù)理需求的同時(shí)，專科護(hù)士、資深護(hù)士更高層次的職業(yè)價(jià)值也得以實(shí)現(xiàn)。

3．4參與者臨床護(hù)理綜合能力顯著提高我院臨床一線低年資護(hù)士相對(duì)較多，臨床護(hù)理能力相對(duì)薄弱，參與個(gè)案查房是一次很好的實(shí)景訓(xùn)練［3－4］，每次查房都盡可能多的人員參與，有的甚至放棄休息時(shí)間，他們跟隨查房全過(guò)程，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)景觀摩，學(xué)到了許多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)，如禮儀規(guī)范、專科護(hù)理體檢、整體護(hù)理評(píng)估、專科健康教育的技巧等，通過(guò)積極發(fā)言與激烈討論，培養(yǎng)了他們心理素質(zhì)、語(yǔ)言組織表達(dá)能力、溝通能力；同時(shí)，評(píng)審員及責(zé)任護(hù)士對(duì)查房中所列問(wèn)題做出科學(xué)性分析與推理，充分倡導(dǎo)以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，引導(dǎo)護(hù)士將問(wèn)題意識(shí)變成一種經(jīng)常性活動(dòng)，激發(fā)他們采用評(píng)判性思維方法思考問(wèn)題及查閱文獻(xiàn)的積極態(tài)度，為臨床護(hù)理綜合能力的提高創(chuàng)造環(huán)境和氛圍。

3．5不足之處高素質(zhì)的評(píng)審員是跨專科個(gè)案追蹤管理成功的關(guān)鍵。評(píng)審員自主選拔帶有主觀性。我院專科間的發(fā)展尚不平衡，專科護(hù)士較少，且較年輕，工作能力尚處在培養(yǎng)之中，理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富且能勝任評(píng)審工作的資深護(hù)士不多，評(píng)審團(tuán)隊(duì)的工作實(shí)力有待提高。因此，在追蹤式管理法實(shí)施過(guò)程中，對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)、選拔、應(yīng)用及評(píng)審工作的職責(zé)、制度、管理的進(jìn)一步規(guī)范等，還需探索及完善。

作者：李玲玲杜春玲王學(xué)梅戚玉娟左勇單位：江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院