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創傷性膈肌破裂屬于胸外科的嚴重急癥,臨床上通常與腹部、胸部創傷并存,嚴重者可出現呼吸循環功能障礙,且創傷性膈肌破裂傷情復雜,傷口隱蔽,早期易被誤診、漏診,從而延誤診治而導致患者出現疝嵌頓、壞死嚴重的并發癥,并可能危及患者生命［1］。為進一步加強對創傷性膈肌破裂的認識,提高臨床處理水平,本文對本院收治的16例創傷性膈肌破裂患者的臨床資料和診治過程進行回顧性分析,現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2005年3月~2014年3月收治的16例創傷性膈肌破裂患者,其中男11例,女5例,年齡16~53歲,平均年齡(29.6±8.1)歲；創傷位于左側12例,右側4例；車禍傷7例,刺傷3例,鈍器擊打傷4例,墜落傷2例。16例患者中11例就診于傷后1h以內,3例就診于傷后1~6h內,2例就診于傷后6~24h以內。全部患者臨床上均出現程度不一的呼吸困難及血胸,8例患者出現血壓不穩,9例患者腹痛,5例患者存在低氧血癥。

1.2方法全部患者均行X線或CT檢查對診斷進行明確,其中首次檢查即查明為膈肌破裂合并腹腔臟器疝入胸腔患者11例,占68.8%,5例患者因腹腔臟器存在損傷在行剖腹探查的過程中發現患者創傷性膈肌破裂,占31.3%。全部患者均于氣管插管靜脈麻醉下進行手術,其中5例合并肝脾破裂的患者采取經腹修復,余患者采取經胸修復,并對其他合并傷進行處理,全部患者在術后均予以重癥支持治療,并加強胃腸減壓措施,尤其為合并腹部臟器損傷患者,對其腹壓水平進行嚴密監測,術后保持患者呼吸道通暢,必要時進行排痰處理,避免出現肺部并發癥。

2結果

全部患者均予以術后監護24~72h,平均時間(39.6±15.8)h,其中3例患者采取呼吸機輔助呼吸治療,治療時間為10~42h,平均時間(18.9±7.2)h。15例患者一期愈合,且術后無明顯的并發癥,占93.8%,死亡1例,死于多器官功能衰竭,占6.3%,并發膈疝12例,占75.0%。

3討論

膈肌處于胸腹腔之間,能夠對呼吸運動和胸腹腔壓力進行調節,當胸及腹部的創傷達到一定的強度和深度時,均可引起創傷性膈肌破裂。有臨床調查結果顯示,當胸、腹部發生損傷時,創傷性膈肌破裂約占2.8%,但因其創口隱蔽,臨床上易發生漏診和誤診,從而延誤診治,易導致患者出現各種并發癥,甚至導致患者死亡。有文獻報道稱,創傷性膈肌破裂通常發生在左側,且左側創傷性膈肌破裂的發生率為右側的3倍多,本研究中,創傷性膈肌破裂的左側發生率是右側的3倍,與文獻較為一致。通常貫通傷在膈肌的傷口較小,鈍性創傷引起的膈肌傷口通常范圍較大,一旦右側膈肌發生較大范圍的破裂時,能夠造成肝臟疝入胸腔,但在影像學檢查上通常并無特異性表現。本文中,有1例右側膈疝患者臨床表現為呼吸困難,以右側膈肌影異常上抬,右側肺部呈壓縮狀態而確診。

膈肌在受到暴力時,胸腹腔壓力上升,從而使膈肌發生放射性撕裂,并伴有其他臟器和部位的損傷,且在患者創傷早期被其他創傷所掩蓋。創傷性膈肌破裂臨床表現主要有惡心、嘔吐、氣促、胸痛、呼吸困難、腹脹、腹痛等癥狀,因此,如結合其他臨床輔助診斷,則能減少診斷的較小,但部分患者存在多部位和多臟器損傷,患者出現較多嚴重的傷情從而對創傷性膈肌破裂的早期診斷產生一定的影響。本文研究中,通過結合患者的臨床體征并結合影像學檢查,全部患者術前確診率68.8%,另外5例患者經過手術探查,最終確診為創傷性膈肌破裂。

因機體胸腔與腹腔壓力差距較大,膈肌如果出現裂口即使再小也無法自行愈合,并導致膈疝形成,從而需要在確診后予以較早的手術修復,對無活動性的組織進行清理,并用粗絲線將血運較好的膈肌組織進行直接縫合或強化重疊縫合,如膈肌破裂范圍較大,可采取醫用網狀材料加固縫合,如膈肌破裂范圍較小,在胃腸發生嵌頓后患者出現明顯脹氣,如采取強行還納的措施,則會造成胃腸破裂,應予以胃腸造口減壓。同時,術后應關注患者的腹壓,避免因腹壓過高而引起膈肌重新發生撕裂情況。本文研究中并發膈疝12例,占75.0%。關于創傷性膈肌破裂的手術路徑,結合文獻和本文結果,作者覺得主要應注意以下四點：①手術路徑應根據患者的創傷情況,前提為能夠較為迅速的對患者的致命傷進行快速處理為主；②患者若不存在致命傷,通常應選擇腹部切口,患者術中體位選擇平臥位,從而降低了對呼吸循環系統的干擾,并能夠對腹部內臟器的損傷進行較為便捷的處理,同時又能對膈肌的情況進行全面探查；③患者如在術中出現肝臟膈面受損,疝入臟器回納較困難等,則需要予以開胸手術進行解決,但此種手術創傷較大,且使胸廓的穩定性受到影響,并引起運動神經和供養血管受損,從而不利于術后患者的康復；④患者如存在陳舊性膈疝,需要予以經胸切口,從而既能保證術野清晰,也能使粘連組織易于分離。

總之,創傷性膈肌破裂患者通常傷口隱蔽,傷情復雜,需要及時采取體征、影像學檢查或剖腹探查提高其確診率,并盡快進行手術治療,術后進行胃腸減壓,從而利于修補裂口的早期愈合。

作者：張鋒 單位：河南大學淮河醫院胸心外科