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摘要:目的：為急診、兒科的不合理用藥找到預(yù)防措施，減少和避免不合理處方的出現(xiàn)，做到合理用藥。方法：對(duì)等距隨機(jī)抽取到的2017年急診、兒科的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行分類(lèi)分析。結(jié)果：急診和兒科不合理處方占各自處方總數(shù)的3.01%和1.89%，兩科室不合理處方類(lèi)型主要有青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗生素皮試結(jié)果未標(biāo)明、劑量錯(cuò)誤、給藥次數(shù)問(wèn)題、溶媒選擇問(wèn)題、超天數(shù)用藥、配伍禁忌以及超說(shuō)明書(shū)用藥這七個(gè)方面。結(jié)論：我院急診、兒科藥房處方合理性良好，但仍存在問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題提出相關(guān)措施，加強(qiáng)處方管理和合理用藥的監(jiān)督，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞:處方點(diǎn)評(píng);不合理處方;干預(yù)措施

處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方與不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。隨著科技的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)機(jī)打處方已在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施，不規(guī)范處方中的處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)；書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句含糊不清；單張門(mén)、急診處方超過(guò)5種藥品等情況已經(jīng)基本消除，但用藥不適宜處方和超常處方這類(lèi)不合理處方仍然存在，需要我們藥師以及醫(yī)師去努力解決。本研究對(duì)本院急診、兒科藥房2017年不合理處方進(jìn)行分析并提出干預(yù)措施。

1材料與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.1材料采用等距隨機(jī)抽取方法抽取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診藥房（包括急診和兒科用藥）2017年處方，每月隨機(jī)抽取一天的處方即1—12月共抽取12d，共計(jì)15624張?zhí)幏?，平均每天處方?shù)為1302張。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的病史收集、現(xiàn)病史、既往史，體質(zhì)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等，參考醫(yī)師的診斷、病程記錄、治療經(jīng)過(guò)以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)囑，來(lái)判定處方的規(guī)范性及用藥的合理性。根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》《臨床用藥須知(2010版)》《中國(guó)醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》、相關(guān)疾病的治療原則及用藥指南、藥品說(shuō)明書(shū)等作為評(píng)價(jià)規(guī)范，對(duì)每份處方進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)[2]。

2結(jié)果

本次點(diǎn)評(píng)急診科處方總數(shù)為8165，不合理處方數(shù)為246張，占所抽查急診處方總數(shù)的3.01%；兒科處方總數(shù)為7459，不合理處方數(shù)為141張，占所抽查兒科處方總數(shù)的1.89%。兩科室不合理處方類(lèi)型主要有青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗生素皮試結(jié)果未標(biāo)明、劑量錯(cuò)誤、給藥次數(shù)問(wèn)題、溶媒選擇問(wèn)題、超天數(shù)用藥、配伍禁忌和超說(shuō)明書(shū)用藥這七個(gè)方面，且兩科室各有偏重。

3討論

3.1不合理處方分析及實(shí)例分析

3.1.1不合理處方分析急診不合理處方占急診總抽查處方數(shù)的3.01%，小于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的不合理處方率7.85%[3]。兒科不合理處方占兒科抽查處方數(shù)的1.89%，小于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的4.93%[4]。我院急診、兒科處方合理性良好。以下就不合理處方的不同類(lèi)型所占比例進(jìn)行分析。1）皮試結(jié)果未標(biāo)明急診、兒科不合理處方主要以皮試結(jié)果未標(biāo)明為主，其發(fā)生率都超過(guò)50%（表1）。根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定使用青霉素類(lèi)抗生素（注射用美洛西林舒巴坦鈉等）注射前醫(yī)生須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，有青霉素過(guò)敏史者一般不宜進(jìn)行皮試，應(yīng)改用其它藥物。沒(méi)有過(guò)敏史者須做青霉素皮膚試驗(yàn)。青霉素皮試對(duì)預(yù)測(cè)過(guò)敏性休克起著重要作用，如患者皮試陽(yáng)性應(yīng)改用其它藥物，如患者皮試陰性醫(yī)生可給與患者開(kāi)具相應(yīng)藥品，且必須在處方上標(biāo)明皮試陰性并注明皮試藥品的批號(hào)。頭孢菌素類(lèi)抗生素（注射用頭孢地嗪鈉、注射用頭孢西丁鈉等）皮試后須標(biāo)注皮試陰性后藥師方可進(jìn)行調(diào)配。但在此過(guò)程中無(wú)論是急診醫(yī)生還是兒科醫(yī)生只檢查了患者皮試結(jié)果，開(kāi)藥時(shí)未在計(jì)算機(jī)中錄入皮試結(jié)果或是錄入有誤，成為了此類(lèi)不合理處方出現(xiàn)的主要原因。2）劑量錯(cuò)誤其出現(xiàn)的原因主要是由于急診65歲以上老年患者居多，由于老年人的生理生化功能減退，自穩(wěn)機(jī)制下降，對(duì)藥物的處理、藥物的反應(yīng)性等發(fā)生改變，一般選擇最低有效劑量開(kāi)始治療，或是由小劑量逐漸加大以求找到最合適的劑量；兒科患者本身就是由特殊人群—兒童組成的，因此調(diào)整劑量更為重要。醫(yī)生在給與用藥過(guò)程中未調(diào)整劑量，成為此類(lèi)不合理處方出現(xiàn)的主要原因。3）給藥次數(shù)問(wèn)題其出現(xiàn)的原因主要是為了加強(qiáng)療效，應(yīng)qd的藥物給與bid或應(yīng)bid的藥物給與tid治療等等。4）溶媒選擇問(wèn)題我院藥房會(huì)對(duì)有溶媒要求的藥品給相關(guān)科室的醫(yī)生和護(hù)士與簡(jiǎn)單培訓(xùn)，此類(lèi)不合理處方出現(xiàn)的原因主要是培訓(xùn)的范圍不夠全面以及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容吸收不足。5）超天數(shù)用藥急診此類(lèi)不合理處方所占比例高達(dá)18.29%，其主要原因是急診處方用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3d，但由于疾病原因以及患者主觀原因等因素導(dǎo)致醫(yī)生給與3d以上用藥。而兒科超天數(shù)用藥主要是口服非處方藥（OTC）藥品，其原因是患兒家長(zhǎng)主觀要求醫(yī)生多開(kāi)具一些，以便后用。6）配伍禁忌其出現(xiàn)的原因主要是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于院內(nèi)已有藥物的配伍禁忌掌握不全面，同時(shí)對(duì)于新藥的配伍變化信息了解和培訓(xùn)不及時(shí)等。7）超說(shuō)明書(shū)用藥急診此類(lèi)不合理處方主要出現(xiàn)在急診耳鼻喉科使用地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，而兒科此類(lèi)不合理處方所占比例高達(dá)20.57%，其主要也是出現(xiàn)在對(duì)于非霧化吸入藥物的霧化使用上。由于兒童上呼吸道感染、咳嗽、咳痰病癥較多，醫(yī)生給與使用霧化藥物較為常見(jiàn)[5]。我院霧化藥物包括吸入布地奈德混懸液、硫酸特布他林霧化液、吸入用異丙托溴銨溶液，但醫(yī)生往往為了祛痰而加入鹽酸氨溴索注射液。本品說(shuō)明書(shū)中只標(biāo)明可使用注射器泵給藥亦可與鹽水、葡萄糖、生理鹽水或林格氏溶液混合靜脈點(diǎn)滴，未標(biāo)明可霧化使用。雖然有文獻(xiàn)表明使用鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注的觀察組和使用鹽酸氨溴索注射液霧化吸入的對(duì)照組在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面顯效，患兒咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困難等癥狀消失[6]。但缺乏廣泛臨床觀察和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，此種用法仍屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，其治療效果以及不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步研究。3.1.2實(shí)例分析某急診內(nèi)科患者，男，34歲，診斷腹痛、胃潰瘍。用藥為注射用泮托拉唑40mg、5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注。注射用泮托拉唑說(shuō)明書(shū)標(biāo)明本品靜脈滴注，一次40～80mg，每日1～2次，臨用前用0.9%氯化鈉注射液5ml注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)將溶解后的藥物加入0.9%氯化鈉注射液100～250ml中稀釋后靜脈滴注，15～60min內(nèi)滴完。禁止用其他溶劑或其他藥物溶解或稀釋?zhuān)渲埔旱膒H值應(yīng)不小于9。此不合理處方為溶媒選擇問(wèn)題。某急診內(nèi)科患者，女，36歲，診斷扁桃體炎、咽炎。用藥為蒲地藍(lán)消炎口服液口服一次10ml，一日3次，2盒。蒲地藍(lán)消炎口服液規(guī)格每支10ml，12支/盒，2盒用藥時(shí)間為8d超過(guò)了急診處方3d的時(shí)間限制。此不合理處方為超天數(shù)用藥。某兒科患兒，女，4歲，診斷上呼吸道感染。用藥為喜炎平注射液（我院現(xiàn)已停用）50mg，鹽酸阿奇霉素注射液250mg，5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。喜炎平注射液為中藥注射液，鹽酸阿奇霉素注射液為西藥注射液兩種溶于同一溶媒中可能會(huì)產(chǎn)生沉淀、變色、藥效降低等現(xiàn)象。此不合理處方為配伍禁忌。某急診耳鼻喉科患者，女，26歲，診斷急性咽炎、扁桃體炎用藥為地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入。其說(shuō)明書(shū)標(biāo)明給藥途徑為靜脈滴注、靜脈推注、肌內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。此不合理處方為超說(shuō)明書(shū)用藥。

3.2對(duì)不合理處方的干預(yù)措施在解決皮試結(jié)果未標(biāo)明的不合理處方方面，我院藥房根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)此種處方進(jìn)行干預(yù)，調(diào)配藥師會(huì)找到處方醫(yī)師詢(xún)問(wèn)皮試結(jié)果，要求醫(yī)師在處方上標(biāo)明皮試結(jié)果（青霉素類(lèi)抗生素必須標(biāo)明皮試藥品批號(hào)）并簽字、蓋章，再進(jìn)行調(diào)配。在解決劑量錯(cuò)誤、給藥次數(shù)問(wèn)題、溶媒問(wèn)題和配伍禁忌的不合理處方上，我院藥房積極組織藥品說(shuō)明書(shū)培訓(xùn)；醫(yī)師、護(hù)士、藥師臨床用藥交流等相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到醫(yī)師、護(hù)士、藥師零距離零阻礙交流，促進(jìn)臨床用藥安全。在解決超天數(shù)用藥的不合理處方方面，我院藥房藥師會(huì)聯(lián)系處方醫(yī)師，對(duì)沒(méi)有正當(dāng)理由超天數(shù)用藥的處方拒絕調(diào)配。在解決超說(shuō)明書(shū)用藥的不合理處方方面，首先超說(shuō)明書(shū)用藥在臨床是一種比較普遍的做法，其中兒科超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象發(fā)生率較成人更高[7]。臨床醫(yī)學(xué)在探索中不斷發(fā)展必然導(dǎo)致藥物使用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)積累。目前，由于藥品說(shuō)明書(shū)更新慢，僅代表一般的常規(guī)學(xué)術(shù)狀態(tài)，不可能達(dá)到學(xué)術(shù)前沿水平，因此超說(shuō)明書(shū)用藥變得不可避免，這也在某種程度上促進(jìn)了臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展[8]。雖然如此，醫(yī)生在超說(shuō)明書(shū)用藥過(guò)程中除非是經(jīng)過(guò)廣泛臨床觀察，并且有文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[9]，否則不可超說(shuō)明書(shū)用藥。在此過(guò)程中藥師就要發(fā)揮重要作用，積極提高自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，拓寬藥物使用的前沿知識(shí)，實(shí)時(shí)與醫(yī)生就說(shuō)明書(shū)進(jìn)行溝通討論，根據(jù)患者檢查指標(biāo)，病情發(fā)展等具體情況，尋找最適宜給藥方案，規(guī)避超說(shuō)明書(shū)用藥存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，筆者認(rèn)為，在醫(yī)院方面，給與相關(guān)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)工作者的專(zhuān)業(yè)水平十分重要，可對(duì)全院醫(yī)師、藥學(xué)等工作人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院臨床用藥手冊(cè)》等法律法規(guī)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。在處方點(diǎn)評(píng)方面，藥學(xué)部對(duì)不合理處方實(shí)行嚴(yán)格的退回修正制度，并采取多種形式如編寫(xiě)醫(yī)院藥訊、組織藥學(xué)講座等，為臨床提供藥學(xué)指導(dǎo)。由藥學(xué)部每個(gè)月抽查100張?zhí)幏桨础短幏焦芾磙k法》等相關(guān)規(guī)定對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，除填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表外，對(duì)不合理處方進(jìn)行攔截、干預(yù)，嚴(yán)格履行《處方管理辦法》賦予藥學(xué)工作者的神圣權(quán)利和不容推卸的義務(wù)；同時(shí)把處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容反饋給開(kāi)處方醫(yī)師本人，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)公示；對(duì)處方質(zhì)量長(zhǎng)期保持較好的醫(yī)師，予年終評(píng)優(yōu)優(yōu)先待遇。

作者：馮菁菁；賈琳單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部