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1根據臨床分期選擇恰當的治療方案

1．1肝癌早期———扶正為主，祛邪為輔早期肝癌包括“中國分期”［4］(下同)之Ⅰ期和Ⅱ期病灶可切除者。在此階段，積極的外科手術、消融、放療等治療措施可將顯性病灶切除或徹底消除，理論上可以達到根治效果。此時中醫藥治療當以扶正為主、祛邪為輔，治療的目標是防止腫瘤的復發轉移。這一階段的中醫主要治療手段可選擇中藥湯劑口服，我科常用方藥為肝積方(太子參、炒白術、馬蘭根、巖柏、生牡蠣、夏枯草等)，可配伍生黃芪、當歸、仙鶴草、赤芍藥等以加強益氣寧血作用。

1．1．1扶正當以益氣寧血為主扶正是防止肝癌術后復發轉移的有效措施，所謂“正氣存內，邪不可干”。目前研究表明，腫瘤微環境決定著術后是否復發或發生轉移［5］，而機體整體內環境的改善和優化必定是腫瘤微環境改善的前提條件，中醫藥整體治療之扶正法最能調節機體臟腑氣血的功能，使機體達到陰平陽秘的良性狀態。既往扶正多以健脾益氣立法，但經過多年的臨床實踐，我們進一步提出在肝癌早期扶正當以益氣寧血為法。一方面，因為肝硬化的基礎疾病，肝癌在其發生發展過程中極易合并出血，以及常見的淺表靜脈的迂曲、蜘蛛痣、可捫及的癥塊乃至定位痛等，均為典型的中醫血證表象。我們在臨床工作中發現，隨著中醫治療肝癌整體療效的提高，患者消化道出血的發生率有所下降，而黃疸和腹水的發生率無顯著變化，提示控制出血可能對肝癌治療有積極意義。另一方面，在進行肝動脈造影中可以看到，大多數肝癌病灶在血管造影下表現為富血供狀態，局部血管增生迂曲，呈異常豐富的血管“摶樣”表現，甚至形成“血管湖”乃至動靜脈瘺，完全符合中醫理論中所指的血不循常道之壞血、失血狀態。受啟于唐宗海治療血證大綱之寧血法，我們提出在肝癌早期病灶得以控制之時，扶正當以益氣寧血為主。

1．1．2祛邪宜以清熱解毒為用由于我國肝癌病例大多具有乙型病毒性肝炎基礎，因此肝癌早期的中醫祛邪治療，宜以清熱解毒為用。我們在臨床實踐中發現，無論是肝炎還是肝癌早期，患者大多具有不同程度的濕熱或熱毒證表現，而且業已證實有相當一部分患者肝癌之發生發展與肝炎病毒復制存在有密切關系。中醫某些清熱解毒類藥物不僅具有一定程度的抗病毒效應，而且具有明確的抗炎效果，對于以炎性反應為主的腫瘤微環境之改善同樣具有良好的作用。

1．2肝癌中期———祛邪為重，扶正為輔中期肝癌包括Ⅱ期和一部分Ⅲ期不能手術切除者。此類腫瘤雖病灶無法切除或不能完全滅活，但可以結合患者的個體差異，選擇外科手術以外的多種有效措施積極控制腫瘤的進展和防止轉移，常用措施有介入、消融、生物和分子靶向治療以及局部放療等。在此階段的中醫藥治療，宜以祛邪為重、扶正為輔。祛邪為重是指邪未盛、正未衰，機體尚耐一攻，應當在西醫局部治療措施(尤其是在介入或消融治療)的間歇期，積極配合運用軟堅散結、解毒通絡藥物，甚至加用血肉有情之品、以毒攻毒之劑，以最大程度地控制腫瘤。扶正則宜注重健脾和胃，目的是減少其他治療措施的不良反應，促進機體在接受有創治療后的康復。例如，在圍放療或消融階段予以清熱涼血，介入后予以疏肝和胃等。我們的一項統計結果顯示，在中醫藥干預下，非手術治療的中晚期肝癌患者其中位生存時間為17．260個月，2年生存率為17．26%。回顧性總結本院20余年的245例肝癌死亡病例發現，中醫藥療效的提高與有效的以介入為主的局部治療密切相關。這一階段的中醫藥治療措施，除堅持口服中藥湯劑以外，可以選擇運用有一定療效的中藥靜脈制劑，以加強解毒抑癌或扶正祛邪之效果。常用藥物有華蟾素注射液、艾迪注射液、復方苦參素注射液、康萊特注射液等，可以結合辨證選擇使用。另外，為加強抗癌效果，可適當選用干蟾皮、土鱉蟲、天龍、莪術、山慈菇、生半夏等中藥飲片。

1．3肝癌晚期———扶正為先，祛邪并重晚期肝癌多病理進展至Ⅲ期。此時邪漸盛、正日衰，患者身體日漸虛弱，已不能耐受介入、消融、放療等局部治療措施。中醫藥對于肝癌晚期的治療價值尤為凸顯。在此階段，當扶正祛邪并重。中醫藥療法治療晚期肝癌，除加強益氣寧血以外，更要重視健脾和胃、補肝益腎。脾胃乃后天之本，久病重病，培補脾胃自是重中之重。而肝腎陰虛更是肝癌晚期惡候原因之一，故應及早施治，防患于未然。之所以說祛邪依然重要，是因為在此階段，腫瘤進展日趨明顯，留給醫者有效施治的時機轉瞬即逝。而且正邪交爭正在焦點，有時病進一分則突飛猛進，正衰一分則日泄千里，故而仍應當抓住機會盡量控制腫瘤進展，具體用藥原則可延續上一階段。晚期肝癌除指病理進展至Ⅲ期者之外，另外還有一種情況，就是患者在發病之初，雖然肝內病灶較小或相對局限，且無遠處轉移，但因為肝功能較差、其他慢性疾病或年邁體弱等因素，患者不能耐受手術、介入、消融等治療措施，也應當結合個體情況納入本階段治療，并且在努力通過中醫藥療法改善全身情況后，爭取進行有效的局部治療以期更好地控制腫瘤進展。在此過程中，可能更需要借助中醫普通內科的辨證施治思路和措施，徐徐圖之，不可蠻攻。近年來活血化瘀法在肝癌中的應用再度受到關注。較普遍的認識是在排除有明顯出血傾向后，加之準確的辨證，活血化瘀仍然是必不可少的治法之一。鑒于肝癌之特點，我們將之歸類于通絡散結的較大范疇內，因為活血化瘀藥物大多不會單獨使用。我科常用藥物有郁金、莪術、三棱、桃仁、乳香、沒藥等，甚至包括水蛭(我們未發現因水蛭引起出血的病例)。關于此類藥物的藥性及用法，張壽甫先生在其《醫學衷中參西錄》［9］有關章節中(三棱乳香解、乳香沒藥解、水蛭解、理沖湯、理沖丸等)有精辟而透徹的闡釋。

1．4肝癌末期———輔以外治，減緩病痛在肝癌病理進展的更晚階段，包括中醫藥在內的所有腫瘤病因性治療都處于相對次要的地位。該階段的治療目標是減輕或緩解病痛，維持患者的生命。至肝癌末期，患者已明顯虛弱，不同程度的疼痛、消瘦、食欲減退、黃疸、大量腹水，甚至感染、出血等，嚴重困擾患者。肝癌末期患者已在不治階段，中醫藥療法的運用也面臨很大的難度，多數患者已難以耐受口服中藥湯劑。此時可以試用中醫的外治法，以幫助患者減輕痛苦，如芒硝外敷改善腹脹、針刺緩解呃逆、穴位敷貼改善腹水癥等。

2結語

對于原發性肝癌，綜合治療是總則，中醫藥療法必須服從于這一總則。由于中醫腫瘤學發展至今尚未形成自己的完整的理論體系，對肝癌的認識包括發病、復發轉移等病理變化，尚未脫離內科雜病辨證認識的窠臼，因此在臨床實踐中我們主張應積極發展中醫藥綜合治療措施，同時不斷總結，主動吸納現代醫學之成果，努力構建自己的理論框架和體系，以更好地在臨床中發揮作用。

作者：高峰 韓穎盈 楊金坤 單位：上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤一科