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1溫陽化水，理氣除濕

中醫(yī)認為心病日久，心腎陽虛，水液輸布排泄障礙，致飲邪上犯出現(xiàn)心悸、氣短，水濕泛濫于皮膚造成浮腫，陽虛不能溫養(yǎng)肢體則四肢厥冷。治則以溫陽化飲，通調(diào)水道。BNP是含有32個氨基酸的多肽，主要從心室分泌，與心力衰竭病程的進展和嚴重程度相關(guān)，可反映心室勞累的程度，是心力衰竭過程中重要的生物化學(xué)指標，NT-proBNP是BNP激素原分裂后無活性的N末端片段，比BNP半衰期能更長、更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。李慧等以心力衰竭合劑(黨參、黃芪、豬苓、茯苓、車前子、澤蘭等)治療CHF患者，比較治療前后的NT-proBNP和射血分數(shù)(LVEF%)變化，治療15d后重新評價心功能分級、LVEF%以及NT-proBNP濃度，結(jié)果治療組NT-proBNP濃度較對照組有明顯下降(P＜0．05)。

張友堂等的試驗研究，觀察病理形態(tài)學(xué)，治療組較對照組，左室心肌細胞水腫、肥厚減輕，肌纖維斷裂處炎性反應(yīng)較輕，細胞排列較整齊;肝臟微血管擴張，瘀血較輕，肝細胞變性、壞死減少;肺間質(zhì)水腫、瘀血明顯好轉(zhuǎn)。張其海等以活血溫陽湯合針灸療法，對CHF患者的生活質(zhì)量進行觀察，并同時監(jiān)測患者血漿BNP濃度，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》的制定，結(jié)果總有效率，治療組為90.0%，對照組為76．7%(P＜0．05);NYHA分級療效比較，治療組較與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，根據(jù)明尼蘇達生活質(zhì)量得分比較，與治療前比較，治療后2組均有改善，且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。那木海等以坎離顆粒(黃芪、制附子、白術(shù)、白芍、三棱、麥冬、莪術(shù)等10味藥物)觀察和對照治療前后，患者的握力、手握次數(shù)、主觀體力感覺等級(RPE)積分、末梢血乳酸水平、血乳酸脫氫酶(LDH)同工酶活性等指標變化，結(jié)果示治療組患者較對照組在靜息狀態(tài)下末梢血乳酸水平下降更為顯著(P＜0．05);而LDH5則較對照組升高更為顯著(P＜0．01)，顯示坎離顆粒能顯著減輕CHF患者骨骼肌功能受損的程度，改善骨骼肌能量代謝。張銘熙用溫陽利水活血法(組方:炙附子、干姜、豬苓、茯苓、白術(shù)等)治療CHF，結(jié)果總有效率，治療組為75．0%，對照組為53．3%(P＜0．05);參照明尼蘇達生活質(zhì)量量表分別評價心功能改善、6min步行試驗，治療組均明顯優(yōu)于對照組。

2益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫

慢性心力衰竭多見于老年患者，且多具有3～4個系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病，涉及心血管、泌尿、消化、內(nèi)分泌、免疫等全身多個器官及系統(tǒng)，這與鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想相符，一臟有病常會在不同程度上波及他臟，心力衰竭的治療不應(yīng)局限于治心，而必須調(diào)補其他五臟的氣血陰陽。CHF中醫(yī)臨床常見于胸陽不振，脾腎陽虛，肺腎氣虛，心腎不濟，表現(xiàn)有氣血瘀阻，痰氣凝滯，元陽受損，腎陰虧虛，患者可見四肢厥冷，短氣息微，顏面肢體浮腫，臨床癥候表現(xiàn)復(fù)雜多變，陰虧陽損為CHF的疾病根本，治療急時首當(dāng)回陽救逆，繼而分因而治，滋陰勿忘補陽，壯陽兼顧腎陰。有納入19個文獻的綜合研究提示，在CHF常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用生脈注射液，對CHF患者心功能改善、癥狀和體征緩解的作用可能優(yōu)于單純常規(guī)治療。陳克和等進行生脈注射液和西醫(yī)常規(guī)對照組治療CHF療效，顯示生脈組SV治療前后比較差異顯著(P＜0．05)，而CO和LVEF治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，其中后兩者與對照組比較差異顯著(P＜0．05)。古方生脈散劑型改革后制成生脈注射液，臨床常用于治療CHF等屬氣陰兩虛者，具有療效確切，不良反應(yīng)小，既克服了單用西藥產(chǎn)生不良反應(yīng)多的不足之處，又能與西藥聯(lián)用，是臨床上治療CHF有效而安全的藥物。

3結(jié)論

CHF的臨床體征復(fù)雜，涉及心血管、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)和臟器，病機多為心脾腎陽虛，心氣不足，血行不暢，瘀血內(nèi)生，多見痰濁、血瘀、水腫等臨床癥狀，與西醫(yī)的冠脈供血不足、血液流變學(xué)異常、血液循環(huán)障礙等有異曲同工之處。縱觀近年的文獻報道，中醫(yī)藥防治CHF的臨床應(yīng)用，主要以益氣、溫陽、活血、利水、理氣為主，調(diào)補五臟氣血陰陽，在進行的各項臨床療效觀察和藥理試驗研究，也揭示了中醫(yī)藥在改善CHF某些癥狀方面確實有顯著的變化，初步探索和形成一定的臨床診療經(jīng)驗和相當(dāng)?shù)睦碚擉w系。然而由于納入試驗病例數(shù)偏少，觀察時間較短，對比質(zhì)量較低，參考指標較少，存在發(fā)表偏倚，研究結(jié)論未能令人十分信服，有待日后嚴格設(shè)計的隨機雙盲安慰劑對照試驗加以證實;其次，研究缺乏對心力衰竭長期預(yù)后的大規(guī)模臨床試驗及用循證醫(yī)學(xué)理論探討中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的機制;再者，試驗過程中沒有明顯對治療藥物進行不良反應(yīng)的監(jiān)測，或相關(guān)的報告不規(guī)范或不詳盡。建議日后的臨床療效觀察或藥理研究，考慮包括長期隨訪的終點結(jié)局作為參考指標，以及擴充與患者關(guān)系更密切、實用價值更高的療效指標，如患者短期再住院率、因心力衰竭死亡率，結(jié)合二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲檢查心臟左室舒張末徑(LVDD)，X線心胸比值，LVEF下降、NYHA分級惡化、運動峰耗氧量減少、心電圖十二導(dǎo)聯(lián)QRS增寬，以及難治性容量超負荷等公認的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)，以便更好地驗證相關(guān)中醫(yī)藥治療CHF的療效及安全性，達到真正推廣應(yīng)用中醫(yī)藥，弘揚祖國醫(yī)學(xué)文化。

作者：江冬青單位：廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院藥學(xué)部