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《云南社會主義學院學報》2014年第二期

一、“百萬復明工程”項目執行中的利益主體分析

目前，各地“百萬復明工程”制度安排的基本要素是：

（一）成立項目辦公室負責監督“百萬復明工程”的執行情況，并根據情況做出一定的工作調整。

（二）選擇定點醫院（手術承擔醫院）各省衛生部門通過一定的資質認定，把每年的手術任務分配到合格的定點醫院。這些醫院就是“百萬復明工程”的手術承擔醫院。

（三）殘聯向定點醫院提供病人殘聯以區和縣的構架向定點醫院提供疑似白內障病例。經醫院篩查后，確認病人。每成功實施一例手術，殘聯得到補助200元。

（四）手術方式目前白內障手術基本有小切口、中切口、超聲乳化三種手術方式。前兩種是不需要高級手術儀器就能夠向邊遠地區推廣的手術方式，而超聲乳化是需要高價的儀器才能夠實施的手術。“百萬復明工程”的經費核算以小切口和中切口手術方式為標準。

（五）手術對象，也就是本項政策的目標群體“百萬復明工程”的受益門檻很低，只要出示本省身份證或者本省戶口本以及醫保卡（或者新農合）的患者，愿意接受手術，均可享受手術。同時，可以補充差價獲得高級晶體。但是，因為高級晶體需要高級的手術方式，補充晶體差價后也就意味著要采取超聲乳化的手術方式。從以上的制度安排中，可以發現該項政策執行過程中的博弈主體主要有六個①：政府、項目管理部門、定點醫院、殘聯、其他醫院②和手術對象。這六個博弈主體的關系可以納入“鉆石”模型來表現（見圖1）。模型分為三個層次：第一層，政策的制定者（政府）；第二層，該項政策所引出的相關利益群體，包括定點醫院、項目管理部門、殘聯、其他醫院；第三層，政策的執行對象（目標群體）。其中，定點醫院位于“鉆石”模型的核心地位。因為它不但是該項目的具體執行者，而且是各方利益博弈的局中人。

二、利益主體之間的博弈分析

從圖1的“鉆石”模型中可以看出，在“百萬復明工程”這項公共衛生服務政策的執行中有多個利益主體，它們與位于政策執行中心的定點醫院有著多重的博弈。具體包括定點醫院與目標群體的博弈、定點醫院與政府的博弈、定點醫院與殘聯的博弈、定點醫院與非定點醫院的博弈和定點醫院與項目管理部門的博弈。這些博弈中，定點醫院與目標群體之間的博弈最為重要。它體現了白內障手術供應者和需求者的行動策略，是直接決定政策執行效果的博弈。同時，這場博弈也會影響到定點醫院與其他主體的博弈格局。有鑒于此，我們闡述的重點是定點醫院與目標群體的博弈。

（一）定點醫院與目標群體的博弈1.博弈模型的主要指標及參數含義上述參數表格中，需要對C1和C2指標特別說明。當定點醫院拒絕實施手術時，面臨著C1的對抗成本。由于定點醫院是公立醫院，承擔著分擔政府部分公共職能的責任。作為國有事業單位，政府對其仍存在著較強的行政等級控制關系。在政府要求公立醫院執行某項公共政策時，公立醫院通常都會接受該項指令，在其眼中，C1這一對抗成本是極其高昂的。當定點醫院未完成下達任務數時，就面臨未完成任務的風險C2。任務完成得越少，C2就越大。如果前述C1意味著對政策的硬對抗，C2則意味著對政策一定程度上的軟對抗。從院方面臨的政治風險來說，C2顯然比C1要小。2.博弈模型的結構根據上述的參數假定和指標含義，定點醫院與目標群體的博弈樹可用圖2表示。從圖2可以看出，定點醫院的戰略空間首先是{提供；不提供}，在“提供”的戰略空間中又存在{免費提供；部分免費提供}兩種類型；目標群體的戰略空間有{接受；不接受}，在“接受”空間中又存在{接受免費方式；接受部分免費方式}兩種類型。博弈雙方對應于不同的行動路徑，有不同的博弈報酬。其中每個結果的第一個數字是定點醫院得到的報酬，第二個數字是目標群體得到的報酬。3.博弈模型的均衡分析因為在定點醫院與目標群體的博弈中，參與者的行動是類型依存的，每個參與者的行動都傳遞著有關自己類型的某種信息，后行動者可以通過觀察先行動者所選擇的行動來推斷其類型或修正對其類型的先驗信念，然后選擇自己的最優行動，因而它屬于不完全信息動態博弈。均衡解被稱為精練貝葉斯均衡。需要強調的是，因為精練貝葉斯均衡是一個不動點（fixedpointofacorrespondence），后驗概率依賴于戰略，戰略依賴于后驗概率，因此，完全信息博弈中用逆向法求解精練均衡的辦法在不完全信息動態博弈中并不適用（如果我們不知道先行動者如何選擇，我們就不可能知道后行動者應該如何選擇）。因此必須使用前向法（forwardmanner）進行貝葉斯修正（張維迎，1996；313）。在本博弈中，第一層信息集是定點醫院做出提供或不提供白內障手術的選擇。因為醫院如果選擇不提供白內障手術，將要付出C1的對抗成本。如前文所分析的，C1這一對抗成本非常之高，定點醫院不可能做出這種選擇。它將選擇“提供”策略。在定點醫院選擇了提供白內障手術之后，分析進入第二層信息匯集之處，此時由目標群體（患者）決定是否接受手術。目標群體愿不愿意手術，首先取決于L（路費）的大小和該患者對于R（收益）的看法。只有（R-L）大于零，接受手術才是目標群體的理性選擇。路途越遠，L越大，尤其是居住于邊遠地方的患者，信息閉塞，對白內障的危害性和提早治療的意義認識不足，因而對該項目收益R的評價就低；反之，路途近的，意味著其居住于城鎮或城鎮周邊地區，則L較小，同時，信息的通暢與資訊的豐富增加了其對于R的評價。因此，他們的（R-L）值一般都遠大于1，于是這一群體類型中愿意接受白內障手術的人數眾多。從這一輪的博弈結果來看，“百萬貧困白內障患者復明工程”的政策結果與政策目標發生了偏移。該項政策的結果呈現出“馬太效應”，即更有支付能力的群體越有激勵性進入這一項目，而邊遠地區的貧困群體本來才是這一政策的核心目標人群，其弱支付能力也要求政府給予扶持，但該人群的受益者恰恰很少。當目標群體選擇后，因為有一些患者會因為路程原因而不進行手術，定點醫院的指標數完不成的可能性增加，C2將會上升。為了彌補C2的損失，定點醫院必將利用自身的信息優勢力勸患者采用部分免費方式，也就是“暗示”或“明示”高級晶體如何好③，鼓勵患者選擇彌補晶體差價的超聲乳化手術方式。作為不掌握專業知識與專業信息的患者在聽了這一番鼓動之后，對超聲乳化手術的預計收益R會增加，往往愿意補齊差價后選擇使用高級晶體的高級手術。其中，收入水平越佳者越樂意接受。因此，定點醫院與目標群體的動態博弈中出現的精煉貝葉斯均衡是：{定點醫院∣提供部分免費手術；目標群體∣接受部分免費手術}，定點醫院得到的報酬為（1300-C＋F），目標群體得到的報酬為（R-L-F）。顯然，當部分免費方式成為“百萬復明工程”項目的主流時，考慮到不但要支付路程費用，還需要自費彌補差價，兩項相加會使更多貧困患者退出博弈，進一步加劇上述“馬太效應”的程度，也意味著更加偏離政策的初衷。

（二）定點醫院與其他利益相關者的博弈1.定點醫院與殘聯的博弈④在一定的時間和地域范圍內，需進行白內障手術的患者數量是既定的。為了完成政府下達的任務額度，各家定點醫院紛紛向殘聯伸出“橄欖枝”，走關系，給紅包。殘聯每提供一例病人，醫院就支付殘聯100—200元不等的“運輸費”成為個中的潛規則。然而，羊毛出在羊身上，很多醫院會把這部分“運輸費”變相加在患者的頭上，鼓動患者選用高級晶體，在補差價的過程中把“運輸費”找補回來。為了從殘聯處爭取病源，醫院不再單純以專業身份參與，而且還得成立專門的公關部門和財務部門處理爭取病源事務。有的醫院甚至不惜代價，停止開展醫院的一些正常項目，把很多人力和物力都投入到這項工作中。2.定點醫院與非定點醫院的博弈一個健康的醫療市場應該是各家醫院能夠公平地得到病人，病人按照醫術和價格選擇醫院。但是，因為定點醫院要完成任務，需爭奪病源，提供的事實上是“全民”免費手術，而且在免費的基礎上，補齊了差價就可以選擇晶體和手術方式，所以絕大多數病源都流向了定點醫院。那些雖有手術能力但是非定點的醫院因為無病人可治，在幾年內都無法開展白內障手術，手術醫生的技術和醫院的學術梯隊建設會受到沉重打擊。3.定點醫院與項目管理部門的博弈項目管理部門本是定點醫院執行“百萬復明工程”這項公共政策的監督者、管理者。但在實際運行過程中，因各地項目辦主任多是各省衛生廳副廳長，不可能常駐項目辦公室實時掌握整個項目的動態，并做出工作調整及批示。副主任一般是某主要定點醫院的副院長，雖然比較掌握整個項目的進展和問題，但由于身份原因，其提出的指導意見對各家定點醫院并無約束效力。因此，項目管理部門的監督和管理職責并未得到很好地履行。4.定點醫院與政府的博弈在本項公共衛生政策中，政府是政策的制定者，定點醫院是政策的具體執行者。兩者的角色不同，利益目標也存在差異。從“百萬貧困白內障患者復明工程”的字面含義就可以看出該項政策的核心目標群體是貧困白內障手術適宜人群。政府出臺此項政策的初衷是通過對弱勢群體的扶助，在白內障治療方面實現公共醫療衛生服務的均等化。定點醫院的利益目標則是在完成政府規定的任務量之下的自身利益最大化。在這組“委托——”關系中，政府已經考慮到對于人（定點醫院）的約束和激勵問題，因此先期進行了三項制度安排：①核定各地的任務數；②對醫院進行資質認定并成立項目管理辦公室進行管理；③按照各醫院獲得的計劃數一次性撥付每例800元的費用。其中，①②屬于約束因素，③屬于激勵因素。如果核定的任務數科學準確，對醫院的監督到位，撥付的費用能夠彌補醫療成本，那么，理論上人（定點醫院）會配合政府的行動，雙方達成博弈的合作均衡。但如果上述三個因素都或多或少存在缺陷，那么定點醫院將在一定程度上背離委托人的意志。這時，定點醫院在執行方面的自由裁量權和信息優勢將使得院方在與政府的博弈中處于優勢地位。根據前述對定點醫院與目標群體和殘聯的博弈分析，不難發現定點醫院一定程度上已經偏離了政府期望的政策目標。定點醫院之所以在政策執行中采取變通執行的手段與政府進行非合作博弈的表面原因是：變通執行的收益大于忠實執行的收益。但是，更深層次的原因其實蘊含在定點醫院與目標群體的博弈之中。當目標群體接受手術者少于政府核定給醫院的任務數時，院方將不得已采取三種應對辦法：第一，彌補損失法，即鼓動愿意手術者采用高級手術方式，用溢價的辦法來彌補損失；第二，爭奪病源法，即采取各種手段從殘聯處獲取更多病人；第三，弄虛作假法，即在監督不嚴的情況下虛報手術量。上述三種策略選擇均違背了政府實施這項公共衛生政策的初衷。

三、“百萬復明工程”政策的優化路徑

通過對定點醫院與其他利益主體的多重博弈分析，本文認為，定點醫院與目標群體之間的博弈是“百萬復明工程”政策發生偏移的核心。在兩者的博弈中，存在兩個進化穩定策略：①如果L高，則目標群體傾向于不接受手術。那么，路途遠，收入低者，越不愿意接受手術。反之，路途近，收入高者，越愿意接受手術。這里出現第一次“馬太效應”分層。②如果有一部分目標群體不愿意接受手術，則醫院將“誘導”愿意手術者接受補充差價手術。那么，越是有支付能力者越樂于接受。這里出現第二次“馬太效應”分層，而且，這一局面的出現會在后繼重復博弈中引起更加劇烈的“馬太效應”分層。在我國現階段，政府掌握的公共資源仍是有限的，目前這項政策的要旨是對貧困患者“雪中送炭”，而并非為富裕人群“錦上添花”。因此，作為政策制定者的政府最希望得到的均衡應該是{定點醫院∣提供免費手術；貧困的目標群體∣接受免費手術}。為了實現最優的博弈均衡，政府應積極改變定點醫院與目標群體的博弈參數，從而引導博弈方向。

（一）對目標群體博弈參數的引導貧困白內障患者之所以選擇不接受手術，一個主要的原因是他們的路途費用L比其他人群要高，因此降低貧困白內障患者的路途成本，進而降低他們接受手術的交易成本是促使更多的貧困白內障患者接受手術的良策。具體的辦法是：幫助患者“走過來”或者醫院“走過去”。1.對邊遠的貧困患者給予路費補助政府應該區別不同地域的患者給予路途的差額補助，即路途越遠者獲得的補助越高，路途近者獲得的補助較少。這種做法是幫助貧困患者“走過來”。從博弈樹中可見該項措施能夠改變貧困目標群體的效用函數，從而改變他們的博弈策略。不過，這一制度的推行應該先讓患者在當地醫院進行篩查，只有適宜進行白內障手術的患者才推薦到手術醫院進行治療。如果不先期進行篩查，那么政府因患者不適合做白內障手術而付出的路途補助就是低效率的資金浪費。2.對邊遠地區實施巡診制度或者提供技術援助手術醫院對邊遠地區實施巡診制度和對基層醫院提供技術援助也能夠起到降低貧困患者手術交易成本的作用。這兩種做法都屬于手術醫院“走過去”。巡診制度的好處是可以大規模地篩查病人，集中診治患者。技術援助制度的好處是有助于使縣級地方醫院獲得醫療技術和治療方法的嫁接和轉讓，提高其醫療服務水平。從提高基層醫院醫療服務能力的角度來講，后一種方法優于前一種方法。

（二）對定點醫院博弈參數的引導1.建立任務計劃數回撥調整制度衛生部門下達的各省任務計劃數是根據社會調查機構提供的抽樣調查結果來確定的，盡管在統計學意義上的結果較為科學，但是中國地域廣闊，一點統計誤差也會帶來較大的差異。而且，抽樣的樣本是白內障患者，而白內障患者和白內障手術適宜人群是兩個并不完全一致的概念，顯然，后者只是前者集合中的一部分而非全部。因此，事前就對定點醫院劃撥任務計劃數，并用此來考核定點醫院是不盡合理的。不切實際的計劃數有可能迫使定點醫院下去造假。尤其是當患者的檔案資料信息模糊，管理不規范時，醫院的造假成本就會比較低。有鑒于此，應當建立任務計劃數回撥調整制度，允許各定點醫院一定幅度內調整任務計劃，根據本地區實際情況和醫院的資源來開展任務。2.建立完備的信息檔案制度目前“百萬復明工程”的網絡直報系統存在一定的漏洞。例如，患者的聯系電話、身份證信息等是可選擇填寫項目。在電話和身份證不需填寫的情況下，就存在病歷造假的可能性。而且，電話審計的方式也并不科學有效。筆者認為，應該在每例患者實施手術后，不但要把電子病歷傳到項目辦公室存檔，而且還必須同時掃描患者的身份證和醫保檔案號存檔。以規范的管理來提高醫院造假的成本，從而防范虛報手術量等違規行為。3.國家財政應該對貧困白內障患者提高手術補助標準政府對貧困白內障患者實施免費手術具有很高的收益—成本比。該手術體現了政治正義性、社會穩定性和經濟公平性的要求，它的投入和產出不是一對一的線性關系，而是呈放射狀的擴大效應。因此，政府對于貧困患者的補助不應該僅局限在小切口和中切口的成本核算上，而應該采取交叉補貼的辦法，即對貧困患者的補助標準以超聲乳化手術的成本為基礎，給予高補助；而對于中高收入者則保留現有的核算標準。

四、啟示

本文通過“百萬復明工程”這一案例來探尋大型公共衛生服務政策的優化問題。作為一項公共政策，其分析得出的結論帶有一定的普適性。它對于我國公共政策制度設計和執行方面的啟示是：

（一）政策的制定和執行應關注目標群體接受該項政策的效用函數看一項公共政策能否達到政策制定時的預期目標，檢驗的標準是“政策績效”，即政策行為對目標群體的需要、價值和機會的滿足程度（鄧恩，2002；406）。如果目標群體中只有部分接受了該項公共政策，則公共政策的績效就比較小，公共政策出現了政策偏移問題。在現有的研究中，很多學者（丁煌，2004；徐增輝，2013）都認為政策偏移的原因是政策執行者出于自身利益的驅動而偏離了政策目標。本研究卻發現，政策偏移并不單純發生在政策制定者和政策執行者的博弈之中。因為，在大多數情況下，政策執行者也就是政策所提供的公共產品的直接供給者，它與政策消費者(政策目標群體)的博弈有可能才是最終鎖定政策效果的博弈。在本例中，作為政策執行者的定點醫院其實并非“主動”讓政策走樣，而是在與政策消費者的博弈中“適應性地”讓政策走樣。因此，防止政策偏移必須關注政策目標群體在何種情況下會接受該政策，接受幅度是多少，在何種情況下又會拒絕接受該項政策等方面。進一步而言，就是要了解目標群體在政策框架下會如何行動的效用函數。只有激勵更多的目標群體進入的政策才能夠形成有的放矢的政策。

（二）政策的制定和執行應含有“糾偏”機制在大多數情況下，政策制定先于實踐，政策制定者的有限理性不可能窮盡未來所有的可能性，而且，政策消費者也在不斷動態調整著自己的應對策略，新情況和新問題會層出不窮。這些都使得政策制定者掌控政策績效的難度大大提高。因此，在政策執行的過程中，政策制定者應建立能夠反饋目標群體反應的監管機制，及時根據情況主動對政策進行調適，使政策執行達到預期的效果。

作者：馬桑陳穎單位：云南大學公共管理學院云南省人力資源和社會保障廳