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第一章總則

第一條為健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度,增強基金調節共濟功能和抗風險能力，切實保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（省人民政府令第86號）、《省社會保險費征繳暫行條例》（省第十屆人民代表大會常務委員會公告第42號）、《省人力資源和社會保障廳關于城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的通知》（云人社發〔2009〕172號）、《省人力資源和社會保障廳省衛生計生委關于進一步完善流動就業人員醫療保險關系轉移接續有關問題的通知》（云人社發〔2016〕290號）等有關法律法規和政策規定，結合市實際，制定本辦法。

第二條城鎮職工基本醫療保險實行單基數繳費、市級統籌，全市統一政策、統一繳費基數和繳費比例、統一待遇支付標準、統一費用結算辦法、統一信息系統管理、統一經辦流程。

第三條城鎮職工基本醫療保險市級統籌堅持基本醫療保險統籌水平與全市經濟社會發展水平相適應，統籌基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第四條職能部門工作職責

（一）醫療保障部門是城鎮職工基本醫療保險的主管部門,負責制定醫療保險發展規劃、醫療保險政策并組織實施和監督指導。醫療保險中心是城鎮職工基本醫療保險統籌業務的經辦機構，具體承辦各項城鎮職工基本醫療保險業務；

（二）稅務部門根據醫療保障部門的征繳通知負責城鎮職工基本醫療保險費用的征繳、清欠工作，并協助醫療保障行政部門及醫療保險中心開展醫療保險擴面工作；

（三）財政部門負責將財政應負擔的城鎮職工基本醫療保險費納入財政預算，承擔城鎮職工基本醫療保險基金專儲、劃撥工作；

（四）衛生健康、市場監督管理部門按職能職責做好醫藥機構的監督管理工作；

（五）人社部門負責確認參保人的連續工齡和工作年限；

（六）審計部門依法對醫療保險基金的征繳和收支管理情況進行審計。

第五條各參保單位、協議醫藥機構，要成立醫療保險管理內設機構，負責辦理相應的醫療保險業務。

第二章實施范圍

第六條市轄區內所有城鎮用人單位，包括各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員，有雇工的個體工商戶業主及其從業人員，都必須參加城鎮職工基本醫療保險。

第七條無雇工的個體工商戶、被征地農民、農轉城人員和城鎮靈活就業人員可以自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。

第八條參加基本醫療保險的單位和個人，必須參加大病醫療保險，具體辦法按照大病醫療保險規定執行。

第九條城鎮職工基本醫療保險實行屬地參保。

（一）市駐思茅城區的市直機關、企事業單位及其職工、退休人員；駐思茅城區的中央、省屬機關、企事業單位及其職工、退休人員，由市醫療保險中心負責實施和管理；

（二）其他用人單位及其職工、退休人員和個體身份參保人由所在地醫療保險中心負責實施和管理。

第三章基金籌集

第十條以單位參保的，基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同繳納，其中職工個人繳費部分由用人單位在職工本人工資中扣繳；以個體身份參保的，基本醫療保險費由個人籌資繳納。醫療保險繳費一經繳納，不予退費。

第十一條單位繳費的來源

（一）財政全額撥款的預算單位，單位部分繳費由財政給予保障；

（二）財政差額撥款的預算單位，單位部分繳費按財政差額補助比例給予保障，其余部分由單位自籌繳納；

（三）企業和自收自支的事業單位，由單位自籌繳納。

第十二條醫療保險繳費基數按國家統計局規定的工資統計口徑計算，每年核定一次。各參保單位于每年12月20日前，向醫療保險中心如實申報工資總額，提供上年度職工工資發放表、財務報表及勞動工資統計年報等資料，經醫療保險中心審核認定后，于次年1月起調整繳費基數，1至12月為一個繳費年度。參保單位發生人員增減變動時，應持有關材料及時向醫療保險中心辦理增減手續。

繳費基數按以下規定計算：

（一）根據上上年城鎮單位就業人員平均工資總額，用人單位在職職工的工資低于上上年城鎮單位就業人員平均工資60%的，以60%核定繳費基數；高于60%、低于300%的，以實際工資核定繳費基數；超過上上年城鎮單位就業人員工平均工資300%的，以300%核定繳費基數；

（二）與原單位保留勞動關系的停薪留職人員和內部退養人員，按本單位上上年在崗職工平均工資核定繳費基數；

（三）以個體身份參保的，繳費基數按上上年城鎮單位就業人員平均工資的60%核定。

第十三條繳費比例

（一）用人單位按繳費基數的10%繳納基本醫療保險費，職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費；

（二）以個體身份參保的人員按繳費基數的12%繳納基本醫療保險費。

基本醫療保險繳費比例根據全市經濟社會發展水平、醫療保險的運行和醫療費用水平的變化情況，由市醫療保障部門提出意見，經市人民政府批準后適時調整。

第十四條基本醫療保險費不計征稅、費。

第十五條基本醫療保險繳費數據由市、縣（區）醫療保險中心按月分別提供給市、縣（區）稅務部門。參保單位按月、個體身份參保人按年向參保地稅務部門繳納職工基本醫療保險費。

第十六條基本醫療保險費必須按規定足額繳納，不得拖欠、拒付、減免、緩繳。如發生欠費必須及時補繳，按欠費當年的繳費基數核定補繳基數，補繳之月前發生的醫療費用統籌基金不予支付。

凡未按本辦法繳納基本醫療保險費的，欠費期間不得享受基本醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇。

第四章參保管理

第十七條用人單位和個體身份參保人按《省社會保險費征繳條例》相關規定辦理參保、變更、注銷等手續。

第十八條新參保的用人單位職工從辦理參保繳費當月起享受基本醫療保險待遇；新參保的個體身份參保人繳納醫療保險費滿一年后，方可享受由統籌基金支付的醫療保險待遇。

第十九條每年1至3月為個體身份參保人員集中繳費期，在集中繳費期內繳納費用的個體身份參保人，自繳費當年1月1日起享受基本醫療保險待遇。在非集中繳費期內繳納費用的個體身份參保人，自繳費當月起享受基本醫療保險待遇。

第二十條個體身份參保人連續斷繳基本醫療保險費兩年及以上的，續繳城鎮職工基本醫療保險費時，按個體身份新參保辦理，繳納醫療保險費滿一年后，方可享受由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇。

第二十一條已參加城鎮職工基本醫療保險的個體身份參保人，本人自愿轉為城鄉居民基本醫療保險的，由本人提出變更申請，可以轉入參加城鄉居民基本醫療保險，享受居民基本醫療保險待遇；已參加城鄉居民基本醫療保險的參保人，本人自愿轉為城鎮職工基本醫療保險的，由本人提出變更申請，按新參保的個體身份參保人辦理參加城鎮職工基本醫療保險，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

城鄉居民醫療保險與城鎮職工醫療保險互轉按年度進行，年度內中途不得跨轉。

第二十二條參加城鎮職工基本醫療保險參保人退休時，其繳費年限男滿30年、女滿25年的，退休人員本人和單位不再為其繳納基本醫療保險費，享受城鎮職工基本醫療保險規定的退休人員醫療保險待遇。繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限，視同繳費年限指參保人2003年1月1日以前符合國家和省規定認可的連續工齡或工作年限。

第二十三條流動就業人員參加職工醫療保險的繳費年限異地互認，參保人在轉出地職工醫療保險記錄的繳費年限可作為視同繳費年限累計計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄。

第二十四條軍人的服役年限作為視同繳費年限計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄；隨軍未就業的軍人配偶在部隊參加醫療保險的實際繳費年限可作為視同繳費年限計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄。

第二十五條從城鄉居民醫療保險轉入城鎮職工醫療保險的參保人，年滿16周歲至法定退休年齡的城鄉居民基本醫療保險的實際繳費年限，按照3年折算1年的標準作為職工醫療保險視同繳費年限計入轉入地職工醫療保險繳費年限記錄。

第二十六條參保人退休時繳費年限未達到規定的，應以申請退休醫療待遇時的繳費基數和統籌地的單位繳費費率，一次性補繳滿規定繳納年限后，享受城鎮職工基本醫療保險規定的退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費不劃入基本醫療保險個人賬戶。因經濟困難的個體身份參保人，經本人自愿申請，可以按在職狀態逐年繳費，享受在職人員醫療保險待遇，直至繳費年限達到上述規定后享受退休人員醫療保險待遇。

第二十七條繳費年限認定。參保人實際繳費年限由屬地醫療保險中心確認；參保人正常退休的，視同繳費年限由屬地醫療保險中心確認；參保人提前退休或繳費年限認定有爭議的，視同繳費年限由屬地人力資源和社會保障行政部門認定。參保人退休證注明有養老保險視同繳費年限的，可作為醫療保險的視同繳費年限，其他視同繳費年限的認定以個人檔案記載為準。

第五章統籌基金和個人賬戶管理

第二十八條基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金和職工個人醫療基金賬戶構成。用人單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費、個體身份參保人繳納的基本醫療保險費的2%，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費和個體身份參保人繳納的基本醫療保險費的10%，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。

第二十九條基本醫療保險基金的銀行計息辦法為：當年籌集的部分，按銀行同期活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。每年記入個人賬戶的存款利率，由市醫療保障局根據當年的銀行存款利率確定。

第三十條醫療保險中心為參保人建立個人醫療保險基金賬戶，個人賬戶實行社會保障卡管理。

（一）個人賬戶記載下列內容:

1.參保人姓名、性別、出生年月、單位、人員類別（在職、退休、離休人員、老紅軍、建國前老工人等）、參保地、身份證號碼等基本情況；

2.個人繳費基數和個人繳納的基本醫療保險費（繳費基數的2%）；

3.從用人單位繳納的基本醫療保險費（個體身份參保人10%的繳費部分）中按照年齡、繳費基數等一定比例記入的部分，具體為：年齡在45周歲以下的參保人以本人繳費基數的1.9%，年齡在45周歲以上(含45周歲)的參保人以本人繳費基數的2.3%，參保退休人員以本人上上年度基本養老金總額的3.8%計入個人賬戶，達到法定退休年齡、無基本養老金、繳費年限符合規定的參保人以上上年城鎮單位就業人員平均工資60%的3.8%計入個人賬戶；

4.個人賬戶的使用情況和結余資金的本息；

5.國家公務員醫療補助金額及其他國家政策性補助金額。

（二）單位和個人按月足額繳納基本醫療保險費后，個人賬戶每月記入一次。

（三）個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承:

1.職工在統籌地范圍內工作調動、轉移時，只轉關系；調出本統籌地的，個人賬戶余額隨工作關系轉到調入地區；

2.參保人員死亡后,其個人賬戶結余資金一次性退給繼承人;沒有合法繼承人的,其結余資金劃入統籌基金賬戶。

第三十一條醫療保險個人賬戶實行定向使用，結余歸已，超支不補。使用范圍如下：

（一）在協議醫療機構門診看病、治療，協議藥店購藥等醫藥費用支付；

（二）統籌基金支付以外的住院醫療費用個人負擔部分的支付；

（三）政策規定的其它可支付范圍。

第三十二條統籌基金的建立和使用范圍

（一）用人單位繳納的醫療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分建立統籌基金；

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和門診緊急搶救醫療費用；

（三）經批準納入統籌基金支付范圍的特殊病、慢性病門診補助。具體病種和管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險特殊病、慢性病門診治療管理及統籌補助規定執行；

（四）政策規定的其它可支付范圍。

第六章醫療待遇

第三十三條參保人在醫療保險協議醫療機構發生的符合城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，起付標準和統籌基金支付比例為：

（一）三級醫療機構，起付標準為800元,在職職工統籌支基金付比例為88%，退休人員統籌基金支付比例92%；

（二）二級醫療機構，起付標準為600元。在職職工統籌基金支付比例為89%，退休人員統籌基金支付比例93%；

（三）一級醫療機構，起付標準為300元,在職職工統籌基金支付比例為90%，退休人員統籌基金支付比例94%；

（四）門診緊急搶救視同一次住院，按住院費用報銷，但醫療費用不設起付線；

（五）轉往省城駐地昆明市或省外醫院住院的，起付標準為1200元。統籌支付比例比本地同級別醫院分別降低3%；轉往省內其他州（市）醫院住院的，起付標準和統籌支付比例按市同級別協議醫療機構執行；

（六）以住院醫療機構的起付標準為基礎，年內第二次住院的，起付標準降低100元，第三次及以上住院的，起付標準在首次住院的基礎上降低200元。住院費用達不到起付標準的不計住院次數；

（七）城鎮職工基本醫療保險住院醫療待遇與分級診療掛鉤。參保人員轉診轉院按分級診療相關規定執行，未按規定轉診轉院發生的醫療費用，報銷比例降低10個百分點。由上級醫療機構轉往下級醫療機構住院的，免收本次在下級醫療機構住院的起付線。

第三十四條參保人員門診緊急搶救或住院醫療發生下列情況時，在職人員醫療費用按以下比例自付（退休人員減半）：

（一）使用乙類藥品所發生的費用，個人先自付3%；

（二）參保人員住院期間或者門診緊急搶救時進行X線電子計算體層攝影（CT）、發射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術特殊檢查，進行體外沖擊波碎石、射頻消融治療等特殊治療費用個人先自付20%；

（三）參保人員安裝國產人工器官（如心臟起博器、人工晶體、人工關節等）、國產特殊材料以及施行器官移植的醫療單項費用的醫療費用，由個人先自付20%；安裝中外合資、進口人工器官的，個人先自付30%；

（四）其他在基本醫療保險診療項目內允許收費的材料費用按相關規定執行。

第三十五條基本醫療保險統籌基金最高支付限額按年度累加計算，統籌基金最高支付限額為7萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，按大病醫療保險規定支付。

基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額由醫療保障行政部門根據經濟社會發展和醫療保險基金收支運行情況適時調整。

第三十六條參保人員、協議醫藥機構應嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》，超出規定范圍的費用醫療保險統籌基金不予支付。

第三十七條基本醫療保險不予支付費用的項目，除了國家、省規定的以外，有下列情形之一的，也不屬于基本醫療保險基金支付范圍：

（一）在非協議醫藥機構就醫、購藥的；

（二）屬于工傷保險支付的醫療費用；

（三）因違法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗毆、自傷自殘（不含精神疾病狀態下的自傷自殘行為）造成的醫療費用；

（四）應當由第三方責任人負擔的交通肇事和屬其他保險、其他賠付責任范圍應支付的醫療費；

（五）其他應由個人支付項目的醫療費用。

第七章費用結算

第三十八條參保人員就醫、購藥須持社會保障部門統一制作的社會保障卡。

第三十九條參保人員確因病情需要轉往統籌區外就醫的，按照轉診轉院的規定辦理。因病情危急，來不及按規定辦理手續的，須于就醫后7天內補辦。轉診轉院的視同再次住院。

參保人員在統籌區外就醫，經異地就醫備案后，持社會保障卡可在已經開通異地網聯結算的協議醫療機構直接結算醫療費。

參保人員在統籌區外未開通異地聯網結算的協議醫療機構就醫發生的醫療費用，先由本人墊付，持診斷證明、住院費用明細清單和發票原件等，回參保地醫療保險中心審核報銷。

第四十條異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地出差、臨時外出在國內探親旅游的參保人員在統籌區外開通異地網聯結算的協議醫療機構就醫的，按異地就醫相關規定即時結算；在未開通異地聯網結算的協議醫療機構就醫發生的醫療費用，先由本人墊付，持本人社會保障卡、發票原件、診斷證明、住院費用明細清單回參保地醫療保險中心審核報銷。

第四十一條參保人員因患急病，不能到協議醫療機構就診的，可在就近醫療機構臨時就診，如急癥須住院的，應在入院后三日內辦理轉院手續。因病情須就地搶救而不允許在三日內轉院的，應及時報備參保地醫療保險中心。

第四十二條參保人員出院帶藥量實行限量管理。一般疾病為7日量；需較長時間服藥的慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、結核病等），以一月量為限。帶藥處方不得開與住院疾病無關的藥物。

第四十三條醫療保險中心與協議醫藥機構按月結算醫藥費用。協議醫藥機構應于每月5日前將上月發生的醫藥費用向屬地醫療保險中心申報，醫療保險中心將審核通過的醫藥費用劃撥各協議醫藥機構。

第八章基金管理

第四十四條基本醫療保險基金實行稅務征收、財政專戶存儲，收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四十五條醫療保險基金納入社會保險基金預（決）算。各級醫療保險中心要嚴格執行醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內控制度，切實加強醫療保險基金財務管理，確保基金安全。

第四十六條各級醫療保障部門、財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要強化對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況的審計監督。

第四十七條參保單位和個人不按規定繳納基本醫療保險費的，由醫療保障行政部門按《省社會保險費征繳暫行條例》的相關規定執行。

第四十八條參保單位必須定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受職工監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。

第九章協議醫藥機構管理

第四十九條基本醫療保險實行醫藥機構協議管理，醫療保障部門負責申請協議管理醫藥機構的評審準入。對已通過評審準入的醫藥機構，按照屬地管理的原則，由當地醫療保險中心與其簽訂服務協議，協議雙方嚴格履行好權利和義務。

第五十條協議醫藥機構應按要求制作并懸掛協議醫藥機構標志牌。

第五十一條各級醫療保險中心要與屬地內的協議醫藥機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年，任何一方違反協議，雙方都有權解除協議，但必須提前30日通知對方和參保人，并報當地醫療保障行政部門備案。

第五十二條協議醫藥機構要加強內部管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。建立醫藥分開、分別核算制度，降低醫藥成本。醫療服務價格、醫療技術勞務價格收費標準要向社會公開，接受監督。對參保人員的醫療費用要單獨建賬，外配處方要留存備查。醫務人員應嚴格執行有關規定，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險中心共同做好醫療服務管理。

第五十三條協議醫藥機構要嚴格執行國家和省制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施支付標準，并執行本市制定的費用結算辦法等有關規定。醫療保險中心要加強對協議醫療機構參保人員醫療費用的檢查、審核和對協議藥店處方外配服務情況的檢查及費用審核。協議醫藥機構有義務提供與費用審核相關的全部資料及賬目清單。對違反規定的費用，醫療保險中心不予支付。

第五十四條醫療保障部門會同衛健、市場監督管理等有關部門做好對協議醫藥機構服務、管理情況的監督檢查，并由醫療保障部門實行年檢考核。

第十章法律監督

第五十五條協議醫藥機構有違反基本醫療保險規定和服務協議的，視情節輕重，醫療保障部門可對醫藥機構作出約談、責令改正、予以警告或通報批評等處理，并扣回不應由醫療保險基金支付的費用。有下列情節之一的，一律解除服務協議。情節嚴重的，由相關部門按相應的法律法規處理：

（一）通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”等涉及套取騙取醫?；鸬模?/p>

（二）為非協議管理醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；

（三）協議有效期內累計3次被暫停協議，或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；

（四）被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的；

（五）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的；

（六）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

第五十六條參保人員有下列行為之一的，醫療保障行政部門有權追回所發生的費用，并視情節輕重，予以批評。構成犯罪的，由相關部門依法追究其刑事責任：

（一）將社會保障卡轉借他人使用的；

（二）持他人社會保障卡冒名就醫的；

（三）私自偽造涂改處方、費用單據等騙取醫?；鸫鱿硎艿模?/p>

（四）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第五十七條醫療保險中心及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保障行政部門視情節輕重責令整改，并依法給予行政處分；構成犯罪的，由相關部門依法追究其刑事責任：

（一）在收繳基本醫療保險費、記載管理個人賬戶和審核、報銷、支付醫療費用時，徇私舞弊、損公肥私的；

（二）利用職權和工作之便，貪污、挪用基本醫療保險基金或索賄受賄、謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經紀律造成醫療保險基金重大損失的；

（四）擅自減免或增加參保單位和個人應繳納醫療保險費的；

（五）有其他不法行為被投訴，并經查證屬實的；

（六）違反醫療保險的其他有關規定的。

第十一章附則

第五十八條參保人員在協議醫療機構就診發生醫療事故的，按照醫療事故相關規定處理。由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。

第五十九條對突發性、流行性傳染病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由各級人民政府協調解決。

第六十條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人按現行的醫療待遇規定執行。

第六十一條本辦法自發文之日起施行，以前文件規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。