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第一章總則

第一條為進一步提高我市城鎮居民基本醫療保險待遇水平，減輕參保居民門診個人負擔，方便參保居民門診就醫，根據人力資源和社會保障部《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發〔〕59號）和省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮居民基本醫療保險若干政策的意見》（冀人社發〔〕53號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險門診統籌堅持基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民普通門診醫療費用負擔；統籌調劑使用門診醫療費用，統一基金管理，提高基金的共濟保障能力；堅持依托基層衛生醫療服務機構，嚴格控制醫療服務成本，提高基金使用效率；堅持費用合理分擔，實行當次門診即時結算的原則。

第二章適用范圍

第三條參加城鎮居民基本醫療保險并足額繳納基本醫療保險費的城鎮居民（以下簡稱參保居民）享受城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）待遇。

第三章基金籌集和核算

第四條參保居民按成人每人每年50元、學生兒童（含大學生）每人每年30元標準建立普通門診統籌基金。普通門診統籌基金所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中劃撥。

第五條普通門診統籌基金實行專賬管理單獨核算，按季度預撥，年末結算。

第四章定點醫療機構的確定、選擇和變更

第六條普通門診統籌定點醫療機構的確定：

（一）已經人力資源和社會保障部門審定確認的城鎮基本醫療保險定點社區衛生服務中心，并且有能力為參保居民提供普通門診醫療服務的，醫療保險經辦機構從中審核認定為普通門診統籌定點醫療機構。

（二）普通門診定點醫療機構年簽約門診服務參保居民不足1000人的，下一年度不再列為普通門診統籌定點醫療機構。

（三）已確定的承擔在校大學生普通門診醫療服務的機構不再重新認定。

第七條普通門診定點醫療服務機構的選擇和變更：

（一）參保居民在辦理參保或續保手續時，應在居住地就近選擇一家經醫療保險經辦機構認定的普通門診定點醫療機構作為本人的協議普通門診醫療機構（以下簡稱協議機構）。未成年人可由其監護人代為選擇協議機構；大學生的協議機構由各高校確定；參保居民一個業務年度內原則上不得變更協議機構。

（二）參保居民在下一保險年度需變更協議機構的，應在下一個業務年度開始后三個月內辦理變更手續。未辦理變更手續者，原協議機構繼續有效。新年度已經與原協議機構發生醫療費用的，協議機構不再變更。

（三）參保居民變更普通門診定點醫療機構的，持本人身份證（或醫保證）和《市城鎮居民基本醫療保險門診統籌病歷》到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。

（四）醫療保險經辦機構按增、減變動人數調整普通門診定點醫療機構普通門診統籌醫療費用額。

第五章醫療待遇與費用結算

第八條普通門診統籌醫療費用支付范圍：

（一）屬于《省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（年版）》中的甲類藥品。

（二）屬于城鎮基本醫療保險診療項目中的甲類項目和與之相關的一次性材料。

第九條普通門診統籌待遇標準：

（一）普通門診統籌實行確定起付標準、超過起付線以上費用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。普通門診起付標準為200元，普通門診統籌基金支付比例為50%，一個業務年度內累計最高支付限額為300元。

（二）參保居民的普通門診醫療費用統籌待遇年度與基本醫療保險待遇年度相同，參保居民因欠費等原因不能享受基本醫療保險待遇期間，不能享受普通門診醫療費用統籌待遇。

第十條普通門診統籌定點醫療機構為簽約參保居民提供以下服務：

（一）普通門診治療、出診、巡診和雙向轉診等門診醫療服務。

（二）負責門診醫療統籌管理，按規定結算、墊付參保居民的門診醫療費用。

（三）健康調查和健康教育，建立健康檔案，開展政策宣傳。

（四）對患有慢性疾病的參保居民進行生活環境、生活方式和疾病治療方面的指導，開展跟蹤、隨訪監控管理和老年人健康咨詢、社區護理等服務。

（五）參保居民到協議機構就診，協議機構不得拒絕，要為就醫的參保患者填寫《市城鎮居民基本醫療保險社區門診統籌病歷》，建立門診治療檔案，詳細記錄門診治療方案、處方以及治療過程。

第十一條費用結算：

（一）醫療保險經辦機構應與普通門診定點醫療機構簽訂普通門診統籌服務和門診醫療費用結算協議，明確普通門診統籌服務范圍、簽約人員及人數、門診醫療費用支付標準、年度結算費用總額等方面的權利和義務。

（二）簽約參保居民在指定的協議機構發生的普通門診醫療費用實施即時結算，應由個人負擔的部分由個人支付協議機構；應由普通門診統籌基金報銷的部分，由協議機構與醫療保險經辦機構結算。

（三）醫療保險經辦機構根據各普通門診定點醫療機構簽約人數，按季度預撥普通門診統籌費用，結余或超支在年度末統一考核結算。當年普通門診定點機構普通門診統籌醫療費實際發生額低于簽約人員全年門診統籌預付總額的，結余部分結轉下年度使用。高于簽約人員全年普通門診統籌預算總額的，由普通門診統籌定點醫療機構自行承擔。預付費用逐年滾存直至服務協議終止時，結余部分退還醫療保險經辦機構。

（四）普通門診統籌定點醫療機構應加強對簽約參保居民門診醫療的管理，認真做好與參保居民的門診醫療費用結算工作，不得在門診醫療費用超標時拒絕收治參保病人門診、或將應由門診統籌基金支付的費用改由參保人員負擔。

（五）參保居民因病未在協議機構就診，所發生的門診醫療費用，普通門診統籌基金不予支付。

第六章監督管理

第十二條社區普通門診統籌定點醫療機構應嚴格執行我市醫療保險有關政策，嚴格審查門診就醫人員身份，同時應當做好就診記錄、門診處方歸集等備查的基礎工作，接受醫療保險管理部門的監督檢查，建立符合醫療保險規定的社區普通門診統籌醫療管理機制。

享受社區普通門診統籌治療的參保人員應自覺遵守門診統籌治療的有關規定，不得將醫保卡轉借他人享受門診統籌待遇。

市醫療保險經辦機構要加強對居民社區門診統籌定點單位的監督和考核，要把控制醫療欺詐行為、套取醫療保險基金、社區服務標準執行情況等作為監管的重點，不斷提高居民社區普通門診統籌定點單位的醫療服務質量。

第十三條普通門診定點醫療機構采取弄虛作假等手段或參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取普通門診統籌基金的，按照《社會保險法》的相關規定及簽訂的醫療服務協議進行處理。

第七章附則

第十四條根據城鎮居民基本醫療保險基金運行情況和門診醫療費用支付情況，普通門診統籌籌資標準和報銷標準需要調整時，由市人力資源和社會保障局提出意見報市政府批準后組織實施。

第十五條本辦法自2012年月日起實施，有效期2年。