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各位領導、各位專家：

院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、平安醫院”創建工作，深入開展以“繼續改進質量，保證醫療平安”為主題的醫療質量萬里行”活動，不時加強醫院醫療平安管理，保證醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供平安、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：度,根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的安排。

一、提高認識。落實目標責任

1院黨委一班人認真學習《衛生部辦公廳關于印發<醫療質量萬里行”活動方案>通知》衛辦醫政發[]82號）以及省廳。統一思想，提高認識。同時，認真分析了院在醫療質量工作中取得的效果，存在問題及原因所在重點研究了院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、方法。

2建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長。下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的醫療質量萬里行”活動。

3明確分工。做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。10月下旬，又印發了省“醫療質量萬里行”活動督導檢查規范》100份，中層以上領導人手一份，依照督導檢查規范中的八個大項，逐項落實了人員責任，細化了規范，進一步提高了醫療質量萬里行”活動開展水平。

二、廣泛發動。營造濃厚氛圍

1逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會。認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，省衛生廳關于認真做好“醫療質量萬里行”七個專項活動的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2圍繞“醫療質量萬里行”活動主題。利用院務公開欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療平安管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療平安、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、強化培訓。

院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，醫療質量萬里行”活動中。采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1組織衛生法律法規、規章制度、慣例規范的學習。先后開展了執業醫師法》護士條例》污染病防治法》等衛生法律法規。使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、慣例規范，強化其法律意識和自我維護意識，增強依法執業的自覺性。

2開展多種形式的培訓活動。

一是院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、三基”三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動。

二是積極參與上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座。共選派各科室醫務人員50余人參加省、市級培訓16次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。

三是加強學科帶頭人的選拔和培養。共選派10人到省級以上醫院進修學習，14名臨床一線科室的護士長到省廳輪訓，推薦6人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了院衛生技術隊伍的整體水平。

3組織理論考試和技術比武。以培養提高醫護人員急救技術、順序、常用方法和治療方案的應用為重點。進行培訓，推廣新知識、新技術。進入10月后，院對所有參與培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試，此基礎上，選出優勝者參加了全市衛生技術競賽比武，獲得了優秀獎，同級兄弟醫院中位居前列。

四、嚴格自查。全面提高醫療質量

醫院管理永恒的主題，醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心。只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。院圍繞醫療質量工作，2月份、6月份兩次召開全體醫、藥、護、技人員參加的 醫療平安工作大會”查擺安全隱患，制訂醫療平安措施；圍繞衛生部印發的活動方案、省廳印發的醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，院領導小組于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次對活動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

1加強了平安生產工作。進一步完善平安生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準。措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠平安運轉。院消防通道疏通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，捍衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。9月14日，院制劑室院內，捍衛科組織了全院26個科室70余名醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防平安防范能力。

2嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部依照《省醫療機構醫療護理核心制度》衛醫〔〕39號）要求。落實了醫療質量和醫療平安核心制度。同時依照《執業醫師法》護士條例》醫療機構管理條例》醫療技術臨床應用管理方法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了醫師定期考核管理方法》加強對醫師執業的定期考核和評價。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。同時，根據醫師的專業技術能力授予相應的手術權限，實施動態管理。

3加強了臨床合理用藥。

一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織。提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。

二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟獎勵等嚴厲措施。

四是建立有效的藥品不良反應事件處置認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，順序。建立健全上述藥品的購置、平安保管和使用制度。

4開展了病歷書寫質量評比活動。依照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）和《醫療機構病歷管理規定》省衛生廳《醫療文書規范與管理》補充規定。每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5強化了醫院感染管理。首先依照《醫院感染管理方法》和相關技術規范、行業規范。加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年以來，上級衛生行政部門組織的感染管理考核中均達到專業規范。

6加強急救工作。強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等?？己伺R床14個科室醫護人員的急救操作技術。通過技能競賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

7進一步規范了醫院臨床輸血管理。健全醫院輸血管理委員會及工作制度。建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。院能為臨床提供24小時供血服務，嚴格輸血適應征，開展了成分輸血（成分輸血比例≥98%臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達100%

院雖然在醫療質量的繼續改進與管理方面做了大量的工作，醫療質量萬里行”活動的第一年。取得了一定效果。但距上級的要求還有一定的差異。今后，上級衛生行政部門的正確領導下，將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療平安，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

匯報完畢，不當之處，請各位領導、專家指正。謝謝！