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1對象與方法

1．1對象

根據《擴大國家免疫規劃實施方案》的要求，適齡兒童國家免疫規劃疫苗的基礎免疫和加強免疫接種，均在6歲內完成。為此，我們此次調查的留守兒童，其父親或母親單方外出打工，或父母雙方同時外出打工3個月以上6周歲以下的兒童。同時在周圍選擇居住地相同(同行政村)，年齡、性別相近，父母均在家的兒童進行對照。

1．2方法

調查前由村醫對所轄村留守兒童進行摸底登記，然后由市、縣疾病預防控制中心(CDC)專業人員和鄉、村防疫醫生對留守和對照兒童接種率和監護人免疫知識知曉率進行調查，掌握干預后接種率狀況及影響因素。

1．3判斷標準

國家免疫規劃疫苗基礎免疫全程接種率的判定標準為:兒童有明確的出生時間，按照國家規定的免疫程序接種疫苗，起始月齡正確，全程接種為合格。提前接種以及2劑次疫苗間隔時間不正確(小于28d)為無效接種。除甲肝疫苗在2周歲內完成基礎免疫外，其他免疫規劃疫苗在1周歲內完成全程接種為達標，否則為不達標。加強免疫合格接種標準:起始月齡符合擴大國家免疫規劃疫苗免疫程序，且在規定的月齡內完成接種，視為加強免疫合格接種。

1．4干預方法

根據無極縣留守兒童基線調查結果和影響因素，結合當地實際情況，在全縣采取了實施預防接種新模式、定期查漏補種、加強督導、改善預防接種服務形式、健康教育等綜合性干預措施。

1．5質量控制

本次調查的所有人員通過培訓，統一標準和方法后方可開展調查。市級專業人員全程參與并進行質量控制，負責調查表的審核，凡出現調查內容不完整;調查數據或問卷出現邏輯錯誤之一者，均為不合格。

1．6統計學分析

所有數據均用Excel2003軟件建立數據庫進行數據錄入，采用SPSS17．0軟件進行統計，率的比較采用χ2檢驗，以P﹤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1基本情況

本次共調查無極縣6歲以下兒童639名，其中留守兒童316名，對照兒童323名。這些兒童中，男332名，女307名，男女比例為1∶0．92。年齡分布主要以3、4歲為主，占54．75%。年齡最小的為1周歲5個月，最大的6周歲。兩組兒童年齡、性別相近差異無統計學意義。

2．2接種率調查

2．2．1基礎免疫全程接種率

干預后調查顯示:留守兒童國家免疫規劃疫苗基礎免疫全程接種率達到90%以上。其中，基礎“五苗”接種率在96%以上。與對照兒童相比，所有疫苗的接種率，差異均無統計學意義(P＞0．05)。

2．2．2加強免疫接種率

干預后，留守兒童5種疫苗的加強免疫接種率達到了90%以上，與對照兒童相比，差異無統計學意義(P＞0．05)）。

2．3監護人情況

2．3．1監護人基本情況

留守兒童監護人主要為祖父母/外祖父母，共295人，占93．35%。年齡以50歲以上為主，共266人，占84．18%;年齡最大68歲。文化以小學以下為主，共243人;占76．90%。2．3．2監護人問卷調查本次調查共完成問卷628份，根據問卷的質量剔除不合格問卷17份，得到有效問卷611份，有效應答率為97．29%。其中留守兒童監護人問卷300份，對照兒童監護人問卷311份。問卷調查結果顯示，兩組兒童監護人對免疫規劃知識和政策所有問題的知曉率，差異均無統計學意義(P＞0．05)。其中，留守兒童監護人對乙肝疫苗預防乙型肝炎、二類疫苗自愿自費接種、預防接種證妥善保存的知曉率較高，在98%以上。知曉率最低的是擴大國家免疫規劃疫苗種類，為83．33%。

3討論

從調查結果看，干預后，留守兒童無論是基礎免疫，還是加強免疫，接種率均在90%以上，達到了衛生部《擴大國家免疫規劃實施方案》的要求。與對照兒童相比，差異均無統計學意義(P＞0．05)。通過在全縣采取一系列的免疫規劃綜合干預措施后，實現了國家要求的所有兒童均享有免疫規劃服務的權利。由此說明，我們采取的綜合干預措施是有效可行的。從接種率調查結果還可以看出:基礎“五苗”全程接種率在96%以上。脊髓灰質炎、百白破、麻疹加強免疫接種率在95%以上，而新增的“兩腦”和甲肝疫苗，與基礎“五苗”相比，接種率均較低。這提示我們在今后的免疫規劃工作中，應重點加強對這些知識的普及和宣傳。通過實施預防接種新模式，為提高留守兒童接種率提供了全方位的保障，同時還極大地提高了基層防疫醫生的工作質量和效率。其內容包括“一保、一網、雙卡、雙預約、三對接”。“一保”就是保證村醫待遇落實。在目前各鄉(鎮)預防接種工作人員還不足的情況下，依靠村醫在各村的影響力，開展入戶預防接種工作宣傳，做好留守兒童摸底追蹤工作尤為重要。為此，我們積極爭取領導，制定了公共衛生資金使用、管理的具體辦法，并以“石家莊市公共衛生服務項目資金使用指導意見”下發至縣衛生局，確保村醫待遇按要求落實到位，解決了多年來村醫待遇得不到保障的難題，充分調動了村醫在留守兒童查漏補種、預約接種、健康教育等方面的積極性。“一網”就是借助全市預防接種信息網絡化管理平臺，向留守兒童監護人手機發送短信進行宣傳、預約，并通過信息系統搜索本轄區應種未種的留守兒童，最大限度地保障留守兒童接種率。“雙卡”是實行兒童接種信息鄉、村兩級建立統一的預防接種大卡，做到了底數清，便于掌握和預約。“雙預約”是鄉級每月通過手機短信、接種證預約、電話通知等方式對應種兒童進行預約，村級每月根據鄉級下發的“預約未種兒童信息表”進行上門預約接種，并及時回訪、核查，避免漏種。“三對接”是每月疾控機構與接生單位對接，及時掌握新出生兒童數;每月鄉、村醫生對接，進一步核對兒童底數、漏種兒童數;每月村醫和村計生人員對接，掌握未上系統的新出生兒童數。查漏補種是針對之前免疫接種率低下所采取的直接措施。為了使留守兒童查漏補種形成制度，我們在全縣每季度開展1次留守兒童查漏補種活動。由村防疫醫生主動搜索、登記所轄村新增和漏種疫苗的留守兒童，并于每季度末20日前上報鄉級接種門診，鄉級接種門診核對后，及時進行查漏補種。由于無極縣地處平原、經濟較發達。尤其是近幾年，縣、鄉、村實現了路路通和公交車，交通便利，保障了以鄉為單位預防接種工作的開展。但是，仍有個別留守兒童監護人，由于年齡較大，記憶力差，活動能力受限，不能及時帶兒童接種疫苗。為此，對個別離接種點5km以上的村，鄉級防疫醫生分片包干，各負其責，每月在村醫協助下，開展一次巡回、入戶接種，為留守兒童監護人提供方便;還可以減少漏種、遲種現象的發生。同時，2012年初，我們對全縣鄉級防疫醫生從服務態度、服務能力等方面進行了培訓。有資料表明，無論在鄉定點接種門診接種，還是在村級分散式接種，只要宣傳到位、服務到位、措施到位，免疫接種就能收到良好的效果。為此，我們通過改善服務形式，提高防疫醫生的服務能力和水平，建立起了良好的醫患關系，營造了良好的服務氛圍，為提高接種率奠定了基礎。

本次調查顯示，兒童父母在外出打工時，留守兒童由祖父母/外祖父母隔代監護為主，占93．35%。年齡以50歲以上為主，其文化程度偏低。隔代教育存在著很多弊端:主要是年齡偏大、精力有限，而且大多數受教育很低，防病意識不強，不利于兒童的身心健康。要形成健康的行為，必須以正確的知識作為基礎，以良好的態度、信念做動力。有關研究也表明，兒童監護人對免疫知識了解程度是影響接種率的重要因素。為此，我們以健康教育的方式，促進其健康觀念和行為的形成。本次的健康教育方式主要有3種:一是設立“媽媽課堂”。在課堂中，縣、鄉級專業人員定期對留守兒童監護人、適齡兒童父母開展健康教育講座，提高他們對國家免疫規劃知識和政策的知曉率和重視程度，并確保這些兒童的父母在以后外出打工時，經常關注和詢問兒童的預防接種情況。二是印制宣傳單發放給留守兒童監護人，并在留守兒童多的場所定期張貼宣傳畫、標語，利用農村廣播，定期播放宣傳稿。通過多渠道、多頻次的健康教育活動，提高留守兒童監護人對預防接種的重視。三是防疫醫生在為留守兒童接種疫苗時，向留守兒童監護人進行口頭宣傳，并發放印有疫苗名稱、作用、注意事項、咨詢電話等內容的“預防接種卡片”，為其提供方便。建立起留守兒童預防接種的長效、綜合干預機制。干預后，留守兒童監護人對免疫規劃和政策的知曉率在83%以上，最高的為99．33%。說明以上采取的健康教育方式，對留守兒童監護人提高免疫規劃相關知識的認知是有效可行的。其中，留守兒童監護人對乙肝疫苗預防乙型肝炎、二類疫苗自愿自費接種、預防接種證妥善保存等問題知曉率較高，在98%以上。這可能與“乙肝疫苗預防乙型肝炎”較容易掌握，對“二類疫苗自愿自費接種、預防接種證妥善保存”的關注度較高有關。但對“擴大國家免疫規劃疫苗種類”等問題往往記不清，知曉率較低。從總體上看，對照兒童監護人較留守兒童監護人知曉率高，說明留守兒童監護人無論在接受信息，還是對信息的理解上都嚴重滯后。以上評估結果充分說明，本次綜合干預措施是可行的，可有效提高留守兒童國家免疫規劃疫苗的接種率。農村留守兒童是伴隨我國改革開放和城市化的歷史進程而產生的。隨著我國城市化進程的推進，留守兒童將越來越多。據中華全國婦女聯合會的《全國農村留守兒童、城鄉流動兒童狀況研究報告》中指出:全國有農村留守兒童6102．55萬人，占農村兒童的37．7%，占全國兒童的21．88%。與2005年全國1%抽樣調查估算數據相比，5年間全國留守兒童增加約242萬人，增幅為4．13%。同時還指出，政府應建立留守流動兒童動態管理信息系統，逐步將農民工家庭在經濟、教育、健康等領域的監測評估指標納入政府部門常規統計之中。為此，政府部門應重視留守兒童預防接種工作，加大經費投入、設備配備、隊伍建設等。并建立起政府主導、衛生部門牽頭，公安、教育、宣傳等部門配合的長效機制。使留守兒童這一弱勢群體在衛生保健等方面得到有力保障。

作者：郭玉釵劉君卿趙川楊麗娟劉媛李怡秋劉惠喜單位：河北省石家莊市疾病預防控制中心石家莊市無極縣疾病預防控制中心