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1977年恩格爾（Engel•GL）率先提出生物－心理－社會醫學模式（biopsychosocialmedicine），指出生物醫學模式的局限性，其不能解釋并解決所有的醫學問題，質疑臨床醫生過于狹窄地將疾病作為醫學對象，忽視心理、社會因素對病人的影響，但并不否認生物醫學研究對主流醫學進步的巨大貢獻。恩格爾的思想不僅是對科學的建議，也作為一個基本的意識形態，試圖扭轉非人化的醫學和無助感的病人?！搬t學模式”自此問世，之后醫學模式開始成為醫學界關注的熱點之一。因此，關于醫學模式，其實是回顧性認識。醫學模式的萌芽始于20世紀上半葉，甚至是19世紀末。在其被正式提出之前已經在醫學、心理學、社會學領域孕育，成為新模式的先驅。恩格爾以一個概念的形式提出生物－心理－社會醫學模式，但在科學研究及醫學實踐中通常是以一種理論來處理和應用。在過去的40年許多研究者對其進行了探討，大多數研究是解讀該模式的基本理論、闡述這種模式的指導意義或臨床實踐應用等。但自然科學領域很少有理論構成的研究，對生物－心理－社會醫學模式的理論構成也缺乏系統清晰的認識。梁淵等根據風笑天社會學研究方法中關于理論的一般構成方法，提出了生物－心理－社會醫學模式的理論構成包括10個基本概念、3層邏輯關系和6個命題。現從醫學的發展史出發，綜述生物－心理－社會醫學模式的形成背景及生物、心理和社會因素的作用，以期為護理模式的理論構建提供參考和借鑒。

1生物－心理－社會醫學模式的形成

早期神靈醫學模式、自然哲學醫學模式為經驗醫學，生物醫學模式強調醫學技術的進步與突破。生物－心理－社會醫學模式在不否認生物醫學研究對主流醫學進步的巨大貢獻同時，強調病人的經驗以及不同時代或文化對身體和疾病認知的差異。

1．1心理和社會因素的作用生物－心理－社會醫學模式以一元論為基本的指導思想，既考慮到疾病的生物學因素，也要考慮到心理因素以及環境和社會因素對疾病的影響，將所有這些因素都看作是相互聯系、相互影響的。

1．1．1疾病譜和死因譜的改變凸顯心理和社會因素的作用隨著社會的進步、工業化程度的提高，人類的病因譜、疾病譜也發生了很大的變化。19世紀末與20世紀初在發達國家主要的健康問題是急性疾病。急性疾病經常由環境中的疾病因素引起，起病快、病程發展快或迅速導致死亡，這些致病因素可以對所有個體進行攻擊而不論其年齡、性別、種族或社會地位；全體人口的各個部分本質上都面臨同等風險。在現代工業社會這些疾病已經明顯減少，但是在一些欠發達國家它們仍然構成了主要的健康威脅。到20世紀中期，發達國家的急性病發病率下降，慢性病和功能退化逐漸成為主要的健康問題。這一轉變得益于居住條件和公共衛生條件的改善。上述改善導致的人口“老化”又進一步強化了慢性病的主導模式。

1．1．2對健康與疾病的認識隨著社會觀念的轉變逐漸深入一些醫療效果的不足并不是因為缺乏適當的技術干預措施，而是因為觀念上的思考不夠。隨著人們對保護健康、防治疾病的經驗積累，認識也有了深刻的變化，對疾病的發生和變化由生物層次深入到心理與社會層次；對健康的思維也日趨全方位、多層次。20世紀開始，醫學的主要模式是疾病的醫療模式。二戰前人們相信這種醫療模式會使各種造成大部分死亡的流行病被消除。但由于急性疾病的重要性衰減，與生活方式、遺傳甚至心理狀態有關的慢性疾病和退化性疾病越來越重要，上述醫學模式逐漸失去意義。健康與疾病之間以及身體完好與生病之間的界限并不那么明確、明晰，因為他們還混雜有文化、社會和心理方面的考慮。1946年世界衛生組織對健康作出了新定義，健康不僅是沒有疾病和痛苦，而是個體在身體上、精神上、社會上完全安好的狀態。這一概念體現了醫學轉換的基本精神。

1．2醫學隨著自然科學的發展完成了從經驗到技術到科學的轉型醫學最早階段帶有明顯的巫術的性質，被歸屬于巫術；在古希臘希波克拉底時代，它與哲學水乳交融；在很長一段歷史時期內，醫學被視為自然哲學；17世紀、18世紀，醫學被認為一種“妙手回春”的技術；在生物醫學模式主導時期，醫學被自然而然看作是自然科學。隨著自然科學的長足進步，特別是物理、化學、生物等學科的形成和應用于醫學，它逐步完成了從技術到科學的轉型。

1．2．1自然科學的理論成就推動基礎醫學的發展古代醫學的形成和發展一方面得益于臨床經驗的積累和哲學思辨，另一方面也與當時的科學技術發展程度相關。近代以來，物理、化學的發展不僅是推動工業社會發展的杠桿，這些領域的理論成就應用于醫學直接推動生理、生化、病理的研究，特別是從生物角度深入研究人的生命活動，從細胞到分子到基因，人類逐漸認識到生命的本質。20世紀中葉，自然科學和工程技術科學的廣泛滲透和應用使得基礎醫學取得了巨大的成就，為臨床醫學形成獨立的專業體系、為臨床實踐的發展奠定了堅實基礎。

1．2．2技術革命的成就推動醫學技術的進步歷次技術革命的成就為醫學發展提供了基礎和條件。日益復雜化的醫學實驗技術和實驗設備，日益發達的臨床檢測技術，日益精密的治療儀器，生物醫學工程、影像學等新興學科的出現，直至器官移植等高難度醫學技術。實踐證明，醫學越是要發展越要更深入研究人的健康和疾病，越是需要技術的支持。

1．2．3科學方法論的發展推動了醫學方法變革醫學成為一門科學得益于科學方法論的應用，醫學方法發展的一條重要途徑就是移植其他自然科學各學科的方法并改造和發展。數學方法成為醫學的常規方法；生理、病理的各種定量測量大多是以物理學、化學為基礎發展；醫學的實驗方法的應用和發展得力于自然科學；20世紀社會學在醫學領域的強力滲透，社會科學興起了頗為矚目的研究方法。在現代條件下，科學技術的新方法以日益增快的速度向醫學滲透，改變著醫學研究和臨床診治的面貌。

1．3哲學與科學的對立統一醫學模式是在自然辯證法的發展中誕生，醫學觀是在辯證法和唯物主義科學觀的指導下對醫學深入研究并與其結合。縱觀醫學發展史，一些西方哲學思想和方法如希波克拉底古代哲學、笛卡爾推理、演繹方法，培根經驗主義、歸納法，以及波普爾和皮爾士抽象主義、反繹思考的方法等起到了很大的推動作用，并且醫學的每次飛躍與歷史上幾次文藝運動有著直接的關系。

1．3．1現代哲學的認識論、方法論與醫學的發展系統理論提供了概念性的方法，不僅適用于提出的疾病的生物心理社會概念，也用于研究作為相互關聯進程的疾病和醫學護理。由于系統理論認為組織所有水平都在層次結構關系上相互聯系，以至于一個的改變就會影響其他的變化，采用它作為一種科學方法是以減輕整體－還原二分法和改善跨科學學科的聯系。更整體和全面的健康和疾病概念的主要方法是西格蒙德•弗洛伊德的心理動力學方法和精神分析，以及阿道夫•邁耶的反應－生活－應激途徑和心理生物學的概念和方法。心身醫學術語本身是一個二元論的痕跡，它成為一個媒介，借此生物和社會心理這兩個平行但獨立的醫學體系之間的間隔被連結。

1．3．2歷史上的文藝運動與醫學的發展①文藝復興運動。中世紀末文藝復興運動席卷整個歐洲。人文主義者提倡人性、尊重知識、主張研究、認識自然和人體自身，將被禁錮了千余年的文化和科學技術從宗教神學的枷鎖下解放出來。1543年比利時學者維薩里解剖學名著《人體之構造》出版，對近代醫學的發展產生了重要影響，從此，醫學科學發現不斷涌現，呈現出醫學史上值得大書特書的繁榮局面。病因學、生理學、內科學、外科學等取得了重要進展，醫學進入多學科發展階段。②科學主義思潮。文藝復興“人的發現”之后，科學和理性繼續在科學技術昌明、現代工業崛起的時代潮流中出演主角。19世紀中葉，黑格爾、馬克思、恩格斯辯證法思想揭示生命的本質。隨著愛因斯坦相對論的物理學革命和電力應用及內燃機的使用為主的技術形態的動力革命，科學主義思潮風起云涌。推崇自然科學，主張哲學應當效仿科學，哲學由此成為對科學進行分析的認識論和方法論。③科學人文主義思潮運動。20世紀以來，生物醫學的基本指導思想就是還原論，基本方法是還原方法。醫學呈現技術主義傾向發展的勢頭，學術界批評蜂起，但收效甚微。由叔本華的生命意志哲學、尼采的強權意志論和柏格森的生命哲學所形成的人文主義思潮有力地沖擊著思想界。人本主義思潮以人和社會問題作為哲學的研究對象，關注人的生存、人的本質等，關注生存環境、社會環境等社會問題。在人本主義思潮的影響下，醫學人文精神不斷升溫，人們開始對醫學科學技術和醫學人文精神的對峙進行反思，醫學僅僅關注生物人的局面正在為對病人進行生理、心理和社會3個方面的整體關懷所替代。

2啟示

恩格爾提出：“為了解疾病的決定因素、達到合理治療和保健模式，醫學模式必須也應考慮到病人、病人生活的社會環境和由社會決定去對付疾病的破壞性效應的補充系統，那就是，醫生的作用和健康護理系統”。生物－心理－社會醫學模式的提出及發展為護理模式的理論構建提供了參考和借鑒。護理曾經是臨床醫學學科群的子成員，在我國目前已成為一級學科，不僅需要有獨立的理論體系，更需要體現自身學科的特色。借鑒醫學發展之路，護理學科從哲學指導思想到具體研究方法，都應該在更寬闊的領域中學習、領會、吸收、融合，最后形成護理學獨特的研究模式和路徑。

2．1下設二級學科，注重基礎護理的研究有學者提出，在將護理學設置為一級學科后還需要設置若干培養方向明確、研究方法成熟、社會需求量大的二級學科。護理學二級學科的設立有利于護理專科化發展及各領域專家的培養，形成護理學學科體系；有利于在特定領域重點方向上取得突破，提高學術研究的自主創新力。生物－心理－社會醫學模式是在生物醫學的肥沃土壤里開出了人文之花?；A醫學的深入研究為臨床實踐創造了科學可行的條件。護理學學科建設也要注重基礎護理深入、細化的研究，保持研究方法的科學性，為臨床護理在技術、生理層面保駕護航。

2．2學習先進的科學方法，加強與其他學科的交叉融合醫學本身是理論要素、經驗要素、技術要素綜合而成的體系。護理學同醫學一樣屬于“異質綜合體”，這種復雜性決定了人們對它的認識難免產生眾多分歧，需要把握多重屬性才能逐漸逼近其本來面目。醫學發展是綜合各時代科學技術的成果，自然科學先進科學的實驗方法、研究方法是醫學得以發展并走上科學之路的基石。護理學要注重學科之間互相滲透、交叉，形成立體網絡結構，吸取其他學科的先進方法、先進成果發展自我理論和實踐。

2．3加強護理理論建設自然科學的一系列成就證明它一方面需要正確的哲學思想作指導；另一方面也需要哲學作出科學的概括，哲學的作用可見一斑。20世紀80年代西方護理理論進入快速發展階段，產生了大量著名的護理理論，保持了護理學的獨立性，極大推動了美國的護理學發展。我國目前尚無原創的護理理論，多借鑒國外，但應用效果并不理想。有研究認為，護理理論可在既有理論評價的基礎上進行創新，同時在護理實踐和護理教育中應用。中國護理應借鑒西方護理理論構建的思路和方法，尋求東西方都未解決的共同問題，作出思考，要將理論研究與實踐相結合，以確定有自己特色的理論，發展不同類型的理論，并加強國際合作。

作者：陳琳 韓世范 單位：山西醫科大學第一醫院