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為深入推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，建立健全我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)利，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，特制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)和原則

(一)工作目標(biāo)

到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉(xiāng)、管理健全、運(yùn)行規(guī)范，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難的問題得到有效緩解。

(二)基本原則

1．政府救助為主，社會(huì)互助、慈善救助為補(bǔ)充；

2．救助標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

3．屬地管理，突出重點(diǎn)，分類施救；

4．與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

二、救助范圍和對(duì)象

(一)救助對(duì)象

本轄區(qū)內(nèi)持有常駐戶口的以下居民：

1．城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；

2．五保供養(yǎng)對(duì)象(含農(nóng)村孤兒)；

3．重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含1-6級(jí)殘疾軍人)；

4．因患有各系統(tǒng)重大疾病、重殘喪失勞動(dòng)能力或因突發(fā)事件住院醫(yī)療費(fèi)用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。

救助對(duì)象中的前三類人員享受除臨時(shí)救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時(shí)救助方式。

(二)下列情形不予救助

1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復(fù)、預(yù)防等發(fā)生的費(fèi)用；

3．因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

4．自請(qǐng)醫(yī)生、婚檢、救護(hù)車費(fèi)等。

三、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時(shí)救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。

(一)住院救助。已參保參合的救助對(duì)象，住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷后，按個(gè)人自理費(fèi)用（個(gè)人自理費(fèi)用為城鎮(zhèn)醫(yī)保內(nèi)金額和新農(nóng)合參與補(bǔ)償金額減報(bào)銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對(duì)象，總醫(yī)療費(fèi)用80%部分，按已參保參合對(duì)象相同比例進(jìn)行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮(zhèn)低保中“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)用（含城市醫(yī)保外金額和新農(nóng)合不予補(bǔ)償金額）在15000元年封頂線以內(nèi)全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。

(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經(jīng)醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自理費(fèi)用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實(shí)施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據(jù)每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金量、救助對(duì)象人數(shù)和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。

(三)臨時(shí)救助。城鄉(xiāng)低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象以外的其他低收入家庭成員，符合本實(shí)施方案中救助對(duì)象第四款規(guī)定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經(jīng)醫(yī)保或新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人自理費(fèi)用達(dá)到15000元以上、未參合參保人員總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后剩余的80%部分達(dá)到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時(shí)救助不規(guī)定年內(nèi)救助次數(shù)，首次救助未達(dá)到年封頂線的，以后再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不再設(shè)救助底線，按個(gè)人自理費(fèi)用的40%比例繼續(xù)實(shí)施救助，達(dá)到年救助封頂線8000元為止。

(四)二次救助。年末資金累計(jì)結(jié)余超過當(dāng)年籌集額15%時(shí)，利用超出部分對(duì)住院救助及特殊慢性病門診救助對(duì)象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況確定具體二次救助標(biāo)準(zhǔn)。

(五)慈善救助。患大、重疾病經(jīng)醫(yī)療救助后，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然很重的救助對(duì)象，可通過慈善捐贈(zèng)款給予救助。

四、救助程序

(一)住院救助“一站式”服務(wù)。

縣民政部門依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理平臺(tái)，建立醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一、結(jié)算同步。在全縣內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，救助對(duì)象持醫(yī)療卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、本人身份證明及低保證、五保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件直接到轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在核對(duì)確認(rèn)身份后，個(gè)人只需預(yù)交醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分，居民醫(yī)保或新農(nóng)合和醫(yī)療救助報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付，出院即時(shí)結(jié)算。

(二)門診慢性病救助“一站式”服務(wù)。

由個(gè)人向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))提出申請(qǐng)，患特殊慢性病門診的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，在核對(duì)確認(rèn)身份后，個(gè)人只需交納個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，相關(guān)部門可報(bào)銷的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，并依據(jù)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)軟件實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。門診慢性病救助，由個(gè)人向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))申請(qǐng)，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病史資料，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))對(duì)申請(qǐng)救助對(duì)象進(jìn)行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》。縣民政局每半年審批一次，救助對(duì)象持身份證、五保證、低保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件，自由選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)藥店購藥。民政局定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。精神病患者可到專業(yè)精神病院購藥，憑正規(guī)發(fā)票到民政局辦理救助手續(xù)。

(三)臨時(shí)救助、二次救助和醫(yī)前救助流程。

臨時(shí)救助由個(gè)人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶核查，申請(qǐng)人要提交個(gè)人相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療報(bào)銷憑證等資料。對(duì)符合救助條件的，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))在申請(qǐng)人所居住的村(社區(qū))公示3日，無異議后上報(bào)縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無需個(gè)人申請(qǐng)，由縣民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況，憑醫(yī)療救助信息系統(tǒng)對(duì)年內(nèi)已救助的對(duì)象中個(gè)人自理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額給予直接二次救助，并通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或?qū)嵭猩鐣?huì)化發(fā)放。對(duì)救助對(duì)象中患危急重癥需到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或急診的，縣民政局根據(jù)個(gè)人申請(qǐng)，及時(shí)給予1000-2000元的醫(yī)前救助，保證其得到及時(shí)有效治療。

(四)轉(zhuǎn)診、急診辦理程序。

轉(zhuǎn)診治療的，救助資金通過首診定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，不能通過首診醫(yī)院結(jié)算的救助對(duì)象可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng)，由民政部門審批救助，救助資金社會(huì)化發(fā)放。未經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合批準(zhǔn)到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，一周內(nèi)向縣民政部門提出申請(qǐng)，待治療結(jié)束后，憑出院小結(jié)、出院診斷證明、出院結(jié)算明細(xì)單和住院費(fèi)用收據(jù)，在總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后，余額根據(jù)不同救助對(duì)象，給予住院救助或臨時(shí)救助。

(五)慈善救助程序。

按《省社會(huì)慈善捐贈(zèng)款使用審批辦法(試行)》有關(guān)規(guī)定辦理。

縣民政部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料審核有異議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要協(xié)助核查。

五、基金籌集和管理

(一)基金籌集。要通過建立醫(yī)療救助基金形式籌集資金，基金主要來源為：

1．中央和省財(cái)政下?lián)艿某青l(xiāng)醫(yī)療救助資金；

2．中央和省安排的福利彩票公益金；

3．縣級(jí)財(cái)政和福利彩票公益金按規(guī)定預(yù)算內(nèi)安排的醫(yī)療救助資金；

4．按規(guī)定用于農(nóng)村醫(yī)療救助的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共事業(yè)費(fèi)；

5．社會(huì)捐贈(zèng)資金；

6．其他資金。

(二)基金管理。縣級(jí)財(cái)政部門要在社保基金財(cái)政專戶中設(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金籌集、撥付。要堅(jiān)持專款專用，嚴(yán)禁擠占、挪用、套取醫(yī)療救助資金。積極推行民政審批，財(cái)政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店直接結(jié)算；對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)院治療的特殊病例，經(jīng)民政部門審批后，能通過指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，否則，由民政部門實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。二次救助和臨時(shí)救助要采取社會(huì)化發(fā)放方式。資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要嚴(yán)格按照實(shí)際參保參合人數(shù)核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結(jié)余率，年末資金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年籌集額15%以內(nèi)。醫(yī)療救助基金剩余超過當(dāng)年籌集額的15%時(shí)，除二次救助外，可對(duì)患慢性病低保對(duì)象進(jìn)行免費(fèi)體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。

(三)基金支付及費(fèi)用結(jié)算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財(cái)政直接支付管理方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店每月將發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)縣民政局審核，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后直接撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店。

二次救助和臨時(shí)救助資金由縣民政局按規(guī)定提出支付計(jì)劃，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后將資金從基金財(cái)政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發(fā)放。

六、醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，定點(diǎn)藥店要考慮醫(yī)藥集團(tuán)、連鎖藥店的價(jià)格優(yōu)勢(shì)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)確定。由于我縣醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)化管理尚處于起步階段，要在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，有計(jì)劃分階段在全縣范圍逐步展開。

(一)加強(qiáng)操作管理，提高工作質(zhì)量。縣級(jí)民政部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)要實(shí)行住院醫(yī)療救助核查制度，確保醫(yī)療救助對(duì)象身份屬實(shí)、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)，避免冒名等騙取醫(yī)療救助資金行為。醫(yī)前救助經(jīng)手人要書寫借款憑據(jù)，并簽署醫(yī)后及時(shí)提交相關(guān)醫(yī)療資料和票據(jù)的保證書后，方可批準(zhǔn)救助。慢性病門診救助和臨時(shí)救助，要實(shí)行分管領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時(shí)限。要加強(qiáng)救助結(jié)果公開力度，定期將各項(xiàng)救助結(jié)果返回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行公示，對(duì)群眾舉報(bào)有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。

(二)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。民政部門要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，隨機(jī)抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。嚴(yán)格控制目錄外藥品費(fèi)用比例和診查項(xiàng)目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經(jīng)過患者（或家屬）同意，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。

(三)規(guī)范檔案管理和統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助檔案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療救助工作中形成的材料進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為扎實(shí)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣民政局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)日常工作，辦公室主任由張永明兼任。

(二)各部門職責(zé)。民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策的制定、綜合協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和業(yè)務(wù)管理工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)提供醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管指導(dǎo)工作，制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為救助對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；人社部門配合民政部門做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接；財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集和管理，同時(shí)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，確保醫(yī)療救助工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(三)加強(qiáng)政策宣傳，均衡開展救助。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))、縣直各相關(guān)部門要充分利用新聞媒體以及宣傳單等形式，廣泛宣傳醫(yī)療救助政策，讓困難群眾了解醫(yī)療救助政策，主動(dòng)申請(qǐng)救助，努力提高救助率，保證困難群眾病有所醫(yī)。

(四)強(qiáng)化監(jiān)督。紀(jì)檢監(jiān)察和審計(jì)機(jī)關(guān)要對(duì)醫(yī)療救助資金的使用進(jìn)行監(jiān)督、審計(jì)，對(duì)違反有關(guān)規(guī)定，玩忽職守、弄虛作假等行為，要予以嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的要追究刑事責(zé)任。對(duì)虛報(bào)冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污醫(yī)療救助資金的違法違紀(jì)行為，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。