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為進一步完善新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），切實減輕參合患者醫療費用負擔，確保統籌基金收支平衡，進一步規范定點醫療機構服務行為，根據《省衛生廳、省發改委、省財政廳關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的意見》文件要求，結合我區2013年度實際運行情況，制定本實施方案。

一、門診統籌補償支付方式

1、管理原則：2014年，我區新農合門診統籌實行總額預算制度，并與控制門診次均費用、控制可補償費用比例相結合的方法。各門診統籌定點醫療機構的補償基金總額，實行“區統籌管理、總額控制、按月審核撥付、年度結算、超支不補”的管理原則。由區新型農村合作醫療管理中心統一管理，各鄉鎮衛生院具體負責管理、監督。

2、總額預算核定：全區2014年度門診統籌補償基金預算總額，分別按鄉鎮實際參合率、門診統籌鄉、村兩級實際就診率進行計算得出。鄉鎮衛生院與定點村衛生室按計算結果分配本鄉鎮預算總額，空白村按照村衛生室平均預算金額計算今年預算總額，具體由鄉鎮衛生院根據轄區內各村衛生室服務能力，進行適度調整，調整后轄區內各村衛生室基金總和不得超過合管中心核算總額，具體調整額度由鄉鎮衛生院負責人簽字蓋章后報區合管中心備案。

（1）次均門診費用核定:鄉級定點醫療機構不超過40元，村級定點醫療機構不超過30元。

（2）門診補償比核定：2014年鄉、村定點醫療機構門診補償比分別為40%和45%。

（3）基金分配方法及原則：新農合管理中心根據以上計算方法分配總額預算基金，各定點衛生室于每月定期將相關資料報送鄉鎮衛生院新農合辦事處，鄉鎮衛生院審核匯總后報區合管中心。經審核無誤后，按實際發生總額撥付補償金，年終結算時超出總額資金由定點醫療機構承擔。（特殊情況，經核實后按實際支出情況予以調整）。

3、相關規定：

（1）定點醫療機構目錄內藥品使用率、門診次均費用、門診就診率應符合規定指標。

（2）參合農民可持證到本區內任何一家門診統籌定點醫療機構就醫，不受地域限制，門診統籌定點醫療機構全部實行“即診即報”制度。本區在外打工及在外居住的參合農民在區外醫療機構門診就醫不予補償。

（3）鄉鎮衛生院院長為村衛生室門診統籌第一監管責任人，要切實履行監督管理職責，工作中發現操作不規范，違反門診統籌方案及服務協議規定內容的，暫停定點資格，區合管中心將不定期進行稽查，如發現違規情況，一并追究鄉鎮衛生院監管責任。

（4）具體實施細則由區衛生部門制定出臺。

二、住院統籌補償支付方式

1、管理原則：2014年，我區新農合住院統籌實行總額預付、次均費用控制、單病種最高限額付費，并與控制可補償費用比例、控制轉診轉院率相結合的方法。各定點醫療機構（區級）的住院統籌補償基金總額，實行“區統籌管理、總額控制、按月審核撥付、年終結算、超支不補、結余收回”的管理原則，以區級定點醫療機構為核算單位，由合管中心統一監督管理。

2、總額預算核定：各定點醫療機構2014年度住院統籌補償基金預算總額，根據次均住院費用、住院人次、醫療機構規模、服務能力和費用增長等因素結合測算確定，如遇突發公共衛生事件等特殊情況，根據實際運行情況可進行適當調整。

3、控費措施：

（1）次均住院費用控制：區屬定點醫療機構按照在2013年規定的控制標準上增長8%的標準執行；鄉鎮衛生院按2013年規定的控制標準上增長8%的標準執行扣款規定，暫不實施總額預付；市級定點醫療機構原則上按照不超過上年度規定次均費用的5%的標準執行，也可在此前提下協商并簽訂相關協議。

（2）可補償費用比例控制：目錄內藥品費用所占比例：區級90%以上；鄉級95%；村級100%。目錄內診療項目區級85%以上；鄉級90%以上；村級100%。

（3）實際補償比控制：政策范圍內補償比要力爭達到75%，實際補償比比2013年力爭提高3-5個百分點，區鄉兩級住院實際補償比分別達到60%和75%左右。

（4）轉診轉院率控制：轉診轉院率控制在14%以下。

（5）單病種最高限額付費：2014年單病種最高限額付費按照省物價局、省衛生廳《關于印發部分病種收費標準及有關問題的通知》規定的機構級別和病種標準執行。

（6）按項目付費：計劃內孕產婦住院分娩實行定額補償。

4、撥付方法：

各單位2014年度住院統籌補償預算基金將按月撥付，具體撥付辦法是：當各單位當月應撥付的住院補償基金（指總發生的補償基金減去違規扣款后剩余部分）低于（或高于）預算核定的月平均預算撥付的住院補償基金時，按當月實際應撥付的補償基金額撥付；合管中心按月下發新農合基金使用情況預警通知，年度中期結算時，由合管中心會同財政部門對上半年總額預算支付情況進行計算，等于或低于半年預算金額的，按實際申請金額進行撥付，超出半年預算的超出部分暫不撥付，年終結算時超出全年預算總額的資金不予撥付，由醫療機構自行承擔。

三、獎懲措施

（一）各定點醫療機構因掛床住院、門診病人變通住院、分解住院發生的補償費用，以及參合患者在住院期間發生的門診醫藥費用不予補償，由定點醫療機構自行承擔。

（二）各定點醫療機構要嚴格遵循藥品、材料招標、定價和零售的相關管理規定，嚴格按規定確定零售價格，嚴格落實抗生素使用、大型檢查的審批制度，合理檢查、合理用藥、合理收費，在保證患者就治需要的前提下，臨床用藥從一線藥物開始選用，對濫用抗生素、重復檢查、違規收費等違規行為一經查處，相關的費用由定點醫療機構自行承擔。

（三）各定點醫療機構未落實即診即報，每發生一人次，扣除相關單位當月門診或住院該人次補償基金；各定點醫療機構不得以任何理由拒絕或推諉符合住院條件的參合農民住院、報銷，否則每發生一人次，扣除相關單位當月住院補償基金的1%。

四、本方案自之日起實施，有效期至2014年12月31日。