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一、指導思想

以中共**省委、省人民政府《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》為指導，在提高籌資標準的基礎上進一步提高大病住院補償水平，提高門診補償比例并擴大受益面，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。

二、基本原則

（一）引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院；對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其補償比例。

（二）新農合補償與農村醫療救助相結合，對重大疾病提高保障待遇，對符合醫療救助條件的再給予重點救助，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

三、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。

新農合基金由兩大部分構成：統籌基金和風險基金。

（一）統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中，住院統籌基金占統籌基金的80%，門診統籌基金占統籌基金的20%。

（二）風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金由省級財政統一提取管理，用于防范新農合基金超支風險。

四、實施范圍和對象

本區范圍內的農業戶口居民以戶為單位全員參合，農村戶口的中小學生隨家長一起參加新農合；長期居住在當地農村但尚未辦理戶籍轉移手續的農民及其子女，可以參加居住地的新農合；未參加城鎮居民醫療保險的失地農民可以自愿參加新農合；提倡家長提前為參合年度出生的孩子繳納參合資金。要避免與城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險重復參保。

五、基金籌資與管理

新農合資金實行農民個人繳費、中央、省、區政府資助、集體（單位、業主）扶持、社會捐助的籌資機制。

（一）凡參加新農合的農民，以戶為單位，按年人均30元標準繳納新農合基金；中央財政對參合農民每人補助60元，地方財政（包括省、區級）每人補助60元，**年新農合年人均籌資總額150元。

（二）農戶繳納的基金由各鄉鎮人民政府組織征收。可以直接入戶收繳或由農戶直接到鄉鎮經辦機構繳納，也可在農戶自愿參加并簽約承諾的前提下，由鄉鎮財政部門一次性代收或從補償金中代扣。

（三）參加合作醫療的農戶繳納基金時，由各鄉鎮負責向農戶開具新農合專用收據，簽訂參合協議，并發給《合作醫療證》。

（四）農村五保戶、低保戶及重點優撫對象個人繳納的合作醫療基金由區民政部門統籌支付。

（五）新農合基金設立專用賬戶。實行專戶管理，專款專用，嚴格執行收支兩條線各項管理規定，并接受同級監察、審計部門的監督與審計。

（六）按照“當年繳費，次年受益”的原則，參合人員必須在規定時間內繳納農戶自籌基金部分，享受合作醫療待遇從**年1月1日起至**年12月31日止，參合金每年收繳一次。當年住院費用報銷的截止日期為**年2月28日前。

六、補償范圍與標準

（一）參合人員憑《合作醫療證》、身份證或《慢性病門診醫療卡》到定點醫院就醫，按規定享受相應補償。

（二）補償范圍。

1．支付患者因病住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等。

2．支付部分慢性病和特殊疾病門診治療費用。

3．支付普通門診和育齡婦女住院分娩定額補助。

（三）下列情況發生的費用不予補償。

1．首次參加合作醫療者，交費前已患疾病所支付的醫療費；

2．在藥品經營單位自行購買藥品、《**省新型農村合作醫療基本藥品目錄（**年版）》和《國家基本藥物目錄》以外的藥品費用、非定點醫療機構就醫及未經區合管中心備案自行轉診的醫療費用；與患者疾病無關的藥品治療費用，與診斷、鑒別診斷無關的檢查費用；

3．因醫療事故、各種原因造成的集體性食物中毒所致的醫療費用；各種不育（孕）癥、保胎、計劃生育手術的醫藥費用；

4．打架斗毆、自殺、自殘、違法犯罪行為、酗酒、酒后鬧事、吸毒、性傳播疾病、有責任方的交通事故、工傷事故等因素發生的費用；

5．鑲牙、配鏡、裝配假眼、假肢、義齒、美容、手術矯形等非治療性醫療費用、包用或住超標準病房及輸血、營養品、保健品等費用；

6．就醫交通費、垃圾處理費、陪伴費、伙食費用，請上級專家會診的交通費、食宿費；

7．住院病人故意拖延出院，經醫療鑒定小組鑒定，確認治愈或可治療終結而拒不出院的，從鑒定確認的次日起發生的醫療費用；

8．區級及以上醫院超過三人間以上、鄉鎮級醫院超過四人間及以上普通床位費的費用（按照**市醫療服務價格標準）、超出《**省醫療服務價格》收費標準以外的其他費用;掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發生的醫療費用。

9．《**省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療范圍設施范圍》（皖衛農〔2006〕128號）規定的其他不予支付費用。

（四）補償標準。

1．起付線和補償比例。在取得市、區衛生行政部門認定的新農合定點資格并與新農合經辦機構簽訂協議的鄉鎮級醫療機構、區級醫療機構、區外醫療機構住院的可報費用的起付線及分段補償比例見下表：

鄉鎮級醫療機構區級醫療機構區外協議醫療機構

起付線100元300元500元

起付線以上至300元40%至600元40%至1**元30%

300元以上75%600元以上65%1千至1萬50%

1萬元以上65%

注：“國家基本藥物”費用的補償比例比《新農合藥品目錄》內的藥品費用的補償比例再提高8個百分點。

2．多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。

3．參合患者在區外（省內）非協議的定點醫療機構住院，上表中的補償比例下調5個百分點,起付線600元；在省內非定點或被暫停、停止、取消定點資格的醫療機構住院的醫藥費用原則上不予補償。

4．參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后，實行分段累計補償，即按上表的費用分段乘以對應段的補償比例，將各段補償金額累加。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”費用×8%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。其當次住院總費用在2**元以上的，如達不到30%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。

5．參合農民到區外相鄰的鄉鎮或區縣級醫院住院，補償標準按照上一級區內醫院類別的起付線和補償比例執行。

6．在省外醫院住院的起付線和補償比例參照非協議的定點醫療機構標準，按上表中的補償比例下調5個百分點。

（五）大病保底補償。

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用相比，如低于X%，則按住院總費用的X%（保底補償比例）計算其補償金額（但仍然扣除起付線金額）。對不同額度的住院醫藥費用實行分段保底補償，各費用段的保底補償比例如下：

費用段5萬元以下部分5-10萬元段10萬元以上部分

保底補償比例30%40%50%

注：年內多次住院者，可累計其住院醫藥費用，對應上述分段比例，扣除每次住院的起付線金額，再計算“保底補償”金額。

（六）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）提高到10萬元。

（七）大病救助。

對特殊重大疾病，按補償方案的規定給予補償后，如果其個人自付費用仍然超過5萬元，對其中的5萬元以上的部分，符合醫療救助條件的再由民政部門給予“重點救助”。具體救助方式和金額，由省民政廳、衛生廳、財政廳等部門另文明確。

（八）二次補償。

視年底基金結余數量，如基金結余較多，按照省衛生廳《轉發衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償指導意見的通知》要求，對重大疾病患者再次提供適度補償。

（九）住院分娩補助。

參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助300元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。

（十）意外傷害住院補償。

1．有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償時須提供區級或區以上政府相關部門出具的情節證據。

2．對無法判定有無責任的意外傷害,其住院醫藥費用中可補償費用的起付線以上部分,按30%的比例給予補償,最高封頂1萬元。

3．在日常生活和生產勞動中發生的意外傷害，按照同級住院補償比例給予補償。

申請外傷住院補償者必須提供其參合證、當次外傷住院醫藥費用發票原件、住院清單、出院錄和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。區級新農合經辦機構應到經治醫療機構、事發現場、相關執法部門和申請補償者居住地進行必要的調查核實，排除責任外傷。

4．兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。公示結束后，區級新農合經辦機構集體會審，并報請區合管會審議批準后方可發放補償款。

七、補償流程

（一）全面實行參合農民在統籌區域范圍內所有定點醫療機構自主選擇就醫，出院即時獲得補償。在市級定點醫療機構適時推行“即時結報”，方便參合農民在市級就醫及時獲得補償。

（二）定點醫療機構按照新農合的規定認真初審并墊付補償資金。醫院墊付的資金由區新農合管理經辦機構、財政部門定期結算并于一個月內及時補還醫院。經辦機構采取現場抽查、事后回訪、網絡監管等方式，對醫藥費用發生的真實性、合理性進行認真復審。對于不符合新農合補償規定的費用由醫療機構自行承擔，經辦機構不予結算。

（三）簡化農民到區外就醫的轉診手續，因病情復雜需要到區外就診的，須在5個有效工作日內報區經辦機構備案。補償比例按前文有關條款執行。

（四）參合人員持證住院分娩：在區內住院分娩的參合人員，由本人或其家屬填寫《住院分娩定額補助申請表》，經住院醫療機構審核后，按照定額補助標準直接墊付給參合人員。確因外出務工或因事外出期間在外地分娩者，憑生殖保健卡、發票，外出證明到區合管中心辦理補償手續。

（五）意外傷害不執行即時結報，按照意外傷害補償程序進行。

八、門診補償

（一）慢性病門診補償。

1．常見慢性病門診補償可以不設起付線，其可補償費用的補償比例為40%。年度補償總額不超過2**元。可以隨時結報，也可以定期累計結報一次。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。

2．特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，可每季度結報一次。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。

3．上述常見慢性病和特殊慢性病（以下合稱“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須的（或專用的）藥品、檢查和治療項目的費用。“慢特病”的鑒定和認定程序要嚴格按照《**省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。在區外非定點醫療機構治療慢性病費用不予補償。

（二）普通門診補償。

區經辦機構根據統籌基金總量，減去住院補償和慢特病補償支出預算，結合門診統籌工作預期推進進度，合理確定門診統籌基金預算（原則上占當年統籌基金的20%），制定合適的門診統籌補償方案，使統籌基金年終結余符合有關規定。

門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，實行總額控制。單次門診的可補償費用按30%的補償比例進行補償，單次補償額度適當封頂。具體按門診補償方案執行。

九、其他補償

（一）《國家基本藥物目錄》和《**省新型農村合作醫療藥品目錄（**年版）》內的藥物，均納入新農合補償范圍。

定點醫療機構《新農合藥品目錄》外用藥費用占住院藥費的月度平均比重：鄉鎮級定點醫療機構不得超過5%，縣級定點醫療機構不得超過10%，省市級定點醫療機構不得超過25%。對超過規定比例的目錄外藥費，區新農合經辦機構可以從回付其“即時結報”墊付款中適當扣除。

（二）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。

（三）在定點醫療機構住院期間使用的符合《新農合藥品目錄》的中藥（含有批準文號的中藥制劑）和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，補償比例可提高10個百分點。屬于《國家基本藥物》范圍的中藥只執行基本藥物補償比例。

（四）再生障礙性貧血、白血病、血友病等血液病人,其血液實際支付費用按50%納入可補費用后按比例補償。

（五）參加新農合的患者，憑住院醫藥費用發票原件申請補償。自行購買商業醫療保險的參合患者可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。

（六）提倡家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文。

（七）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例相應提高到35%（不設起付線），最高補助額仍按皖殘聯〔**〕4號規定執行；苯丙酮尿癥患兒治療費用按照省衛生廳、財政廳《關于將苯丙酮尿癥患兒治療費用納入新型農村合作醫療報銷范圍的實施意見》（衛婦秘〔**〕615號）執行。

十、獎懲及其他

（一）對在實施合作醫療工作中做出顯著成績的單位和個人，區政府給予表彰和獎勵。

（二）區合作醫療管理委員會辦公室會同有關部門對違反本實施方案及相關配套規定的行為進行查處，對經辦機構工作人員及醫療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分，直至追究單位領導責任。觸犯刑律的，移送司法部門依法追究刑事責任。

（三）定點醫療機構不遵守管理規定，導致管理混亂，服務質量低下，由區合管中心報區衛生局批準，取消其定點醫療機構資格。

（四）參合人員不遵守管理規定，弄虛作假、虛報冒領，一經查實，除追回損失資金外，全區通報，同時取消當年及次年參合資格。

（五）本方案從**年1月1日起執行。《**市**區新型農村合作醫療實施方案（修定）》（政辦〔**〕43號）同時廢止。過去其他文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。

（六）本方案由區新農合管理委員會負責解釋。