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2010年8月以來，市人民政府與人保健康分公司在城鎮職工醫療保險領域開展了友好合作，雙方已經建立了有效的合作機制，在風險管控方面取得了一定的合作成效。2011年6月3日，市人民政府與人保健康分公司達成了中長期合作協議，簽訂了《基本醫療保險管理合作協議》，建立了更為穩定的合作關系，確定了逐步拓寬合作領域的合作思路。

為了充分發揮雙方合作中有效機制的作用，進一步擴大合作成果，發揮人保健康的專業優勢和管控經驗，參與城鄉居民基本醫療保險管理。經市勞動和社會保障局、市財政局深入研究、反復數據分析和測算，形成了以下具體合作實施方案。

一、商業保險公司參與城鄉居民基本醫療保險管理的政策依據

根據衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》、衛生部、民政部、財政部《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》文件精神：鼓勵各地在規范有序，強化監管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式；有條件的地區，可依托商業保險機構的統一經辦平臺，積極探索建立補充性醫療保險，加強與基本醫療保障制度的銜接，完善農村醫療保障體系建設。

二、城鄉居民基本醫療保險政保合作的具體方案

（一）合作原則

堅持“三個不變、一個堅持”的原則（即現行政策體系不變、當年醫藥費報銷政策比例不變、當年個人繳費標準不變，堅持參保人醫保待遇不降低），以政府為主導，以服務參保群眾為宗旨，政府和保險公司共同為參保人提供優質高效的醫療保障管理服務。

（二）保險標的

根據保障有力、收支平衡、逐步增強基金支付能力的原則，合作保險標的依據以前各年度城鄉居民基本醫療保險醫療費用支出實際發生情況，結合年度報銷比例、報銷額度、參保人數變化、市各年度醫療費用平均變化及相關政策調整情況，由市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司共同商定報市政府批準。

經市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復討論，最終確認了2個增長率（2012年醫保政策直接影響增長率16.97%和醫保范圍費用增長率為23.66%），并以市城鄉居民基本醫療保險年人均醫療費用測算支出464元、實際參保人數作為合作標的。具體測算方案如下：

測算公式

2012年城鄉居民醫保費用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出*（1+醫保范圍費用增長率）

其一：按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出=2011年城鄉醫保人均支出×2012年政策影響系數。根據實際數據測算，對于2011年實際統籌支出的數據測算該影響系數為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；

其二：醫保范圍費用增長率是以醫保范圍費用為基數，通過對醫保范圍費用09-11年實際增長情況，在政策不調整的情況下，測算2012年增長率。根據歷年測算2012年合理增長率為23.66%；

因此按政策調整后的2012年城鄉居民醫保基金人均支出=375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數）。

（三）合作項目資金結算

1、建立社保基金風險防范專項資金（以下簡稱風險防范資金），每年從城鄉居民基本醫療保險籌集資金中提取1000萬元，用于城鄉居民基本醫療保險基金風險防范獎勵兌現和彌補基金赤字。

2、市財政設立城鄉居民基本醫療保險基金風險防范專戶（以下簡稱風險防范專戶），專門核算市政府與人保健康公司在城鄉居民基本醫療保險風險防范合作方面的業務，管理風險防范資金、支付保費、接受賠付、結算合作獎懲等。

3、首月先由風險防范專戶向人保健康公司支付100萬元保費，建立雙方合作參保關系。人保健康公司根據當月醫保基金實際支出數，支付保險賠付款轉入風險防范專戶。市財政按照全年合作標的十二分之一的數額（含先期支付的100萬元），從風險防范專戶向人保健康公司支付其余保費。

4、以后每月，先由人保健康公司根據當月醫保基金實際支出數，支付保險賠付款轉入風險防范專戶。市財政按不少于收到保險賠付款的數額，從風險防范專戶向人保健康公司支付當月保費，以此類推。年終清算時，付清全年其余保費。

5、實行按月預結，年終清算兌現獎懲。從次月起，根據人保健康收到的保費收入與賠付支出的余額，按四六預結算，即人保健康公司四，風險防范專戶六，并與保險賠付款轉入風險防范專戶之日一并結算到帳。年終按全年風險管控成果進行清算兌現獎懲。

（四）城鄉居民基本醫療保險管控方法

根據市城鄉居民基本醫療保險經辦的基本情況，基金支出結構、結算流程、風險管理、保障服務等要求，要求人保公司提供下列服務管理舉措。

一是建立專業保險管理服務團隊

專門成立社保中心牽頭負責的“城鄉居民醫療保險領導小組”和“技術支持小組”，建立專業高效的城鄉居民醫保專管員隊伍，最大限度地確保服務承諾的落實和服務項目的運轉暢通。

1、配置醫院駐點管理服務隊伍

根據城鄉居民醫保歷年基金支出的醫療機構分布情況，擬在轄區基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫院（洋溪）配置7名駐點服務和風險管理人員，在現場進行政策宣傳和咨詢服務，加強醫療現場監督和巡查。

2、建立中心窗口醫療審核、服務隊伍

配置3名人員對需手工報銷的就診費用進行審核結算報銷，將報銷時限從十個工作日縮短為七個工作日，做好制、補卡和證歷本的制發及窗口其它日常服務工作。

3、建立醫療巡查隊伍

配置3名人員對醫療機構產生的醫療費進行實時監督，及時發出預警、制定干預措施（需報社保中心同意），并根據基金支出、預警情況，對醫療機構和參保人就醫行為進行現場檢查、抽查、不定期巡查，對轉診就醫跟蹤管理。當醫院對干預措施有異議時，由社保中心協調解決。

4、建立醫保結報服務隊伍

為了加快異地就醫結報效率，配置1名人員定期與各鄉鎮（街道）農醫辦做好結報受理銜接工作，加快結報資料流轉速度，提高工作效率；加強結報手續告知與政策宣傳等。

二是建立專業的風險管控和服務機制

1、聯席工作例會制

市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個團隊人員及相關醫院負責人的工作例會，總結交流工作情況，原則上每月不少于1次。

2、基金風險預警機制

人保公司每月對基金收支及工作情況進行分析預測，按月向社保中心匯報月度工作總結與下月工作計劃。當基金預計赤字300萬元以上時，向社保中心提交預警分析報告，并提出可行性實施計劃。

3、審核結算核查機制

對醫療機構已結算費用進行審核、病歷抽查、就醫情況核查，保障醫療費用報銷支付的安全和準確。

4、外延管理服務機制

通過人保公司網絡資源，對參保人員在市外住院治療進行后續管理服務。

5、綜合服務機制

醫療管理服務團隊借助醫院駐點、醫保服務網點對醫保政策進行積極宣傳，做好咨詢和報銷受理工作，建立服務滿意度和報銷時效考核機制，做好參保人的服務，減輕政府負擔。

借助人保健康公司健康管理服務平臺，定期向參保人進行日常保健、健康養生知識宣傳，普及疾病預防，減少發病等健康管理服務。

6、網絡監督預警機制

通過聯合辦公平臺，對參保人產生的醫療費用生進行實時監督預警，對醫療機構的醫療行為進行監督，在社保中心主導下及時檢查干預。

7、醫療巡查監督機制

通過醫院駐點人員、流動巡查人員對醫療行為進行現場監督核查，規范醫療服務行為，減少不合理費用產生。

（五）城鄉居民基本醫療保險管控預期成效

一是規范醫療機構和參保人員醫療就醫行為，控制醫藥費用不合理增長，逐步實現總醫療費用、人均費用支出、門診住院次均費用等增長幅度下降，實現既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標。

二是建立和逐步完善基金風險管控專業隊伍、機制和手段，加強醫療現場管理，減少不合理費用支出，提高管控效能，減輕政府負擔。

三是借助人保公司網絡和人員隊伍，逐步建立和完善居民醫保醫療保險服務流程，提供更高效的綜合保障服務，讓政府的民生工程發揮更高效能。

（六）考評辦法

根據利益共享、風險共擔的原則對合作項目進行考評，根據年度實際工作成效，進行考評并結算。

1、管理服務考評。由于人保公司單方面責任引起的個人或院方投訴，每人次按個人標的金額的10%在年終清算給予扣除。

2、基金風險預警考評。未按時向社保中心提交月度工作總結與下月工作計劃及當基金預計赤字300萬元以上時，未及時向社保中心提交預警分析報告并提出可行性實施計劃，每次按總標的金額的0.01%在年終清算給予扣除。

3、合作績效考評：以標的為基數，按“分段計算,累計支付”的方法進行。年度清算后出現結余或赤字的，給予人保公司獎勵或承擔責任的分段標準及具體比例見下表：

承擔比例按“遞增”方法進行，體現激勵機制。

結余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔責任比例

結余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔責任比例0-300萬（含300萬）45%300-600萬（含600萬）50%600-900萬（含900萬）55%900萬以上—保費總額10%60%保費總額10%以上0%4、其他約定：

（1）如遇重大政策調整，合作實施方案由雙方重新協商確定。

（2）如人保公司單方要求解除合同的，須提前30天以書面形式告知社保中心，并做好參保人員的管理服務平穩移交工作。