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急性髓系白血?。╝cutemyelocyticleukemia，AML）是發生于骨髓外周血或其他組織中的髓系原始細胞克隆性增殖性疾病。臨床表現為感染、發熱、出血、貧血、淋巴結和肝脾腫大等癥狀?；瘜W治療是目前國內外治療白血病的主要手段。高三尖杉酯堿(HHT)聯合阿糖胞苷(Ara-c)誘導化療方案治療急性髓系白血病(除外急性早幼粒細胞白血病)，即HA聯合化療能夠發揮各藥物的協同作用，有效殺滅白血病細胞，減少耐藥產生的同時，也能夠降低單種藥物劑量依賴毒性，改善化療的安全性[1]。我科2013年6月至2014年10月采用高三尖杉酯堿聯合阿糖胞苷誘導化療方案治療7例急性髓系白血病，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

本組7例患者中，男5例，女2例，年齡33~72歲，患者均經臨床表現、血常規、骨髓涂片、細胞化學染色、免疫表型分析及染色體檢查，明確診斷為急性髓系白血病。按FAB分型：M12例，M2a1例，M2b2例，M41例，M51例。初治4例，復治3例。均采用高三尖杉酯堿聯合阿糖胞苷誘導化療方案，具體方法為：高三尖杉酯堿，2.5mg/(m2•d)，靜脈滴注，阿糖胞苷，200mg/(m2•d)，靜脈滴注，連續7天。4周為1個療程。1例行1個療程治療，4例行2個療程治療，2例行3個療程治療，治療后7例均完全緩解。治療過程中患者出現胃腸道反應、血小板減少、白細胞減少、肝腎功能受損、口腔潰瘍、脫發、疲憊感等不良反應，經對癥支持治療后完全緩解。

2護理

2.1心理護理由于本病預后差，5例患者知情后存在焦慮、悲觀等負面情緒。對此，護理人員在做好常規護理的基礎之上，更加注重其心理護理。積極主動與患者交談，隨時詢問患者感覺，耐心解答患者的問題，滿足患者合理要求，給予患者極大安慰與鼓勵。向患者講解聯合應用化療藥物的重要意義，并向患者介紹治療滿意的案例，使其看到希望，以此疏導患者的緊張情緒，使其樹立戰勝疾病的信心。告知患者及家屬聯合用藥的目的、方法、作用，可能出現的不良反應，以及防治措施和處理對策，從而使患者有充分的心理準備接受化療。通過精心的心理護理5例患者均積極主動配合治療。此外，由于急性髓系白血病為血液腫瘤疾病，其治療病程長，醫療費用高，家庭經濟負擔重，由此產生的不良應激嚴重影響著患者與家屬心理生理健康。為此，與患者的單位及社會上的醫療慈善機構取得聯系，盡可能的給予一定經濟幫助，以安慰患者心理，減少不良刺激，促進患者心理和疾病的盡快康復。

2.2用藥護理為了減輕化療藥物對外周靜脈的刺激，用藥時選擇經外周靜脈置入中心導管（PICC）、深靜脈置管或者選擇粗、直、彈性好、易固定的血管，用留置針建立靜脈通路，并嚴防藥物外滲。每次用藥前用生理鹽水沖管以確保針頭在血管內。化療藥現用現配，并注意配伍禁忌，嚴格掌握用藥時間、劑量以確保藥物的治療效果。兩種化療藥中間用生理鹽水沖管15~20min，以防藥物混合產生反應。用藥期間密切觀察患者的不良反應并及時處理。每日藥物輸畢，靜脈留置針拔掉，第2天重新穿刺，以防在同一部位反復輸入化療藥而產生化學性靜脈炎。本組3例患者應用靜脈留置針均未發生藥物外滲及靜脈炎。

2.3不良反應護理

2.3.1胃腸道反應胃腸道反應是化療過程中最常見的不良反應。本組3例患者用藥當天均出現輕度惡心，納差，食欲下降。用藥前均遵醫囑給予托烷司瓊5mg靜脈點滴止吐，維生素B6100mg入阿糖胞苷組液靜脈點滴止吐，泮托拉唑40mg靜脈點滴抑酸護胃。同時囑患者飲食清淡、營養豐富、少量多餐，并要注意飲食衛生，鼓勵患者增加飲水量每日至少保證2000mL。1例患者用藥4天后出現輕微的腹痛與腹瀉，囑患者臥床休息，思密達3g，3次/日，口服，并指導其便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，防止肛周感染。

2.3.2血小板減少高三尖杉酯堿和阿糖胞苷均是強效的骨髓抑制劑，用藥后主要表現為白細胞和血小板減少。本組4例患者出現血小板減少，用藥第5天血小板計數開始下降，第12~15天降至最低點，其中1例最低值為7×109/L，患者雙下肢及腰部出現瘀點、瘀斑、牙齦出血及右鼻腔少量滲血，通過輸入血小板混懸液2個治療量并使用血小板生成素20000U1次/日皮下注射連續應用3天后血小板計數逐漸回升。治療期間嚴密監測血小板計數，每周2~3次，當血小板＜50×109/L時，囑患者臥床休息勿劇烈活動。進食溫涼易消化食物，保持大便通暢，切勿用力排便；盡量減少穿刺并注意止血，適當延長按壓時間；做好安全防護措施，注意避免跌倒等外傷發生?；颊弑３制椒€情緒，及時修剪指甲，勿抓傷皮膚，用軟毛牙刷刷牙，穿寬松柔軟衣褲。經過嚴密監測、精心治療與護理，其余3例患者均未發生因血小板減少而出現出血的情況。

2.3.3白細胞減少兩種化療藥均有強效的骨髓抑制作用，并且化療時正常成熟的細胞也受到了傷害和抑制。白細胞在用藥后24h內開始下降，7~9天達最低值，然后在12天時有個短暫的回升，第二次更嚴重的下降出現在15~24天。患者白細胞缺乏，免疫力和抵抗力低下，非常容易受到病原微生物的侵襲而感染。當白細胞＜0.5x109/L時發生感染的機會更大。本組7例患者均出現白細胞減少，其中最嚴重的1例白細胞為0.21×109/L，患者抵抗力嚴重下降，出現感染發熱癥狀(T>37.8℃最高達38.9℃)。遵醫囑給予美琳口服退熱，頭胞哌酮舒巴坦3g，q8h靜點抗炎2天體溫降至正常。白膜1個治療量靜脈輸入和重組人粒細胞刺激因子150u1次/天皮下注射5天后白細胞升至正常。2例注射重組人粒細胞刺激因子4天后白細胞恢復正常。其余4例復查后均提示正常。用藥時及時做好保護性隔離工作，安排患者入住單人病房，減少家屬陪護人數，并嚴格控制探視，并囑患者戴口罩，做好自身防護，以防交叉感染。每日用含氯消毒液擦拭桌面及地面，紫外線消毒每日2次，按時通風，每次30min，室內保持合適的溫度與濕度，空氣清新。加強患者飲食管理，進食富含優質蛋白，多種維生素及微量元素食物，以增強抵抗力。注意加強個人衛生，做好皮膚及口腔護理，三餐前后均用碳酸氫鈉漱口液漱口，保持口腔清潔，便后坐浴，避免感染。在白細胞降低期間每天監測血象變化，密切觀察患者生命體征。針對白細胞減少情況，及時給予對癥處理，安全防護措施，其余6例患者均未出現感染癥狀。

2.3.4肝腎功能受損兩種化療藥都主要在肝內代謝，經腎臟排泄，對肝腎造成了很大的毒性損害，此外化療后大量腫瘤細胞迅速溶解，產生高濃度尿酸，尿酸在腎小管沉積易造成腎小管堵塞，嚴重者可引起急性腎功能不全。若患者轉氨酶升高、黃疸、食欲不振、厭油膩等，提示可能肝功能受損?；颊呒◆?、尿素氮升高，全身皮膚及顏面水腫，尿液的色量改變及腰部酸痛等，提示腎功能可能受損。本組1例患者出現輕微眼瞼及雙下肢水腫，在用藥后均給還原型谷胱甘肽1.5g靜點以保護肝腎，碳酸氫鈉2.5g靜脈點滴堿化尿液。鼓勵患者增加飲水量，每日至少2000~3000mL水化尿液，通過利尿加速藥物及尿酸的排泄以減輕對腎臟的損害?？诜e嘌醇以減少尿酸生成，并輔以中醫湯劑口服保護腎臟。每周2次監測肝腎功能，觀察患者尿液的量、顏色及性狀，并嚴格記錄24h出入量。經治療后患者癥狀消失，其余6例患者均未出現明顯肝腎功能受損表現。

2.3.5口腔潰瘍本組7例患者均未發生口腔潰瘍。用藥前即告訴患者加強口腔護理，每天早晨用軟毛牙刷刷牙，三餐前后均用碳酸氫鈉漱口水、生理鹽水交替漱口，避免進食堅硬、刺激性及油炸食物，以防損傷口腔黏膜，發生感染。

2.3.6脫發化療藥可損傷生發層細胞，導致脫發，但并非永久性，治療結束3個月后，頭發可恢復再生，讓患者做好充分心理準備。本組5例患者出現不同程度的脫發，告知患者盡量減少梳理次數，溫水洗發，以減少脫發，也可佩戴假發或帽子，以免影響個人形象，引起焦慮。

2.4出院指導患者出院前告知患者下一療程化療時間，并按時返院接受治療。囑患者出院后定期常規復查，生活規律，注意勞逸結合，適當活動，加強營養，增強體質，提高免疫力，避免感冒。保持樂觀情緒，預防并避免各種創傷。遵醫囑服用出院帶藥，如有不適，及時復診。

3小結

高三尖杉酯堿聯合阿糖胞苷治療急性髓系白血病是一種新型的誘導化療方案，此方法能有效提高臨床效果，降低藥物毒副反應，并提高患者遠期療效。用藥前充分做好心理護理，提高用藥依從性，用藥期間密切觀察患者病情變化及藥物的不良反應，通過及時有效的防治與護理，幫助患者順利完成化療，對提高患者生活質量、延長生存期有重要意義。

作者：郭麗云 姜昕 單位：天津醫科大學總醫院