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1資料和方法

1.1相關指標計算PLT增加校正指數(CCI)的計算［2］:PLT增加校正指數(CCI)=PI(109/L)×S(m2)N(1011)×1000;PI=輸注后PLT－輸注前PLT;N=輸入血小板的絕對數量;S=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg);實際血小板回收率(PPR)的計算。

1.2活化血漿凝固時間(APCT)測定［3］將枸櫞酸鈉抗凝血在室溫條件下400g離心8min，分離出富含血小板血漿(PRP)，在100r/minμlPRP中加入終濃度為200μmol/L的C-PG及測試珠，37℃預溫3min后加入0.02mol/L的CaCl2100μl。用秒表計時測定血漿凝固時間。

1.3統計學處理用SPSS10.0統計軟件進行結果統計分析，實驗數據用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用配對t檢驗。

2結果

2.1凝血指標比較對31例化療后PLT均＜50×109/L的白血病患者進行基本凝血指標檢測，結果顯示，16例出血組患者的PT全部位于本室的正常參考范圍內(9～13s)，未出血組有2例延長(13.4s和14.7s);出血組有1例aPTT高于本室的正常參考范圍(20.0～40.0s)為42.8s，出血組無增高;出血組患者TT檢測結果有2例高于正常參考范圍(14.0～20.0s)為21.6s和22.1s，未出血組均正常;出血組患者Fbg檢測結果有3例低于正常參考范圍(2.0～4.0g/L)，分別為1.7、1.6、1.9g/L，而未出血組有1例降低為1.8g/L。出血組16例患者的PT為11.7±1.1s，未出血組15例患者的PT為12.37±0.41s，兩組aPTT分別為31.5±1.3s，30.8±2.1s，TT分別為11.1±1.2s和10.7±0.9s，Fbg分別為2.37±0.41g/L，2.64±0.27g/L。四項指標P值均＞0.05，差異無統計學意義(表1)。

2.2APCT檢測結果與PLT的評價比較根據診斷試驗界點值的確立方法，以APCT≥90s為界點值，出血組有16例，未出血組有1例。結果顯示其對于是血小板減少所致出血的敏感度為100.0%，特異性為93.3%。以PLT≤20×109/L為界點值，出血組有15例，未出血組有6例。預示的敏感度為93.8%，特異性為60.0%(表2)。

2.3血小板輸注后療效觀察比較20例患者輸注前的PLT為(2-16)×109/L，其中5例無出血癥狀的患者PLT為(14～16)×109/L，其余15例患者均有出血癥狀。在血小板輸注1h、24h后，PLT均有不同程度的提高，APCT均明顯縮短。APCT由血小板輸注前的(101.9±11.7)s分別縮短為輸注后1h、24h的(58.1±8.9)s、(69.1±9.6)s，P＜0.01，正常對照的APCT為(42.0±3.4)s。以輸注24hAPCT＜80s作為輸注有效的判斷標準，有2例血小板輸注無效，按CCI判斷血小板輸注無效的標準，有4例為血小板輸注無效，按PRP判斷標準，有3例血小板輸注無效。按APCT判斷輸注無效的2例患者均符合CCI和PRP判斷標準。

3討論

對于預防性血小板輸注的閾值，傳統觀點認為是PLT＜20×109/L。若無其他危險因素血液病患者的預防性血小板輸注閾值可降到PLT＜10×109/L。若無發熱、白細胞阻滯，凝血功能異常等出血高危因素，閾值可以下降到PLT＜5×109/L［4］。血小板輸注后療效的衡量指標多以糾正增加指數(correctedcountincrement，CCI)或實際血小板回收率(practicalplateletrecovery，PPR)值表示，輸注后1hCCI＜7.5×109/L或24hCCI＜4.5×109/L以及輸注后1hPPR＜60%或24hPPR＜40%為血小板輸注無效(platelettransfu-sionrefractoriness，PTR，［5］。目前實驗室常規開展的有關凝血檢測項目包括PLT、PT、aPTT、TT、Fbg、D二聚體等。PT代表了外源性凝血途徑，aPTT為內源性凝血通路，TT檢測主要與凝血酶活性有關，與血小板活性無關。Fbg是血液凝固的必要條件。這些項目都只能代表整個凝血過程的某一階段而不能總體分析凝血狀況，更不能反映血小板數量和功能的變化。

本研究對31例化療后血液病患者進行了PT、aPTT、TT、Fbg的檢測，檢測結果顯示16例出血組患者的PT全部位于本室的正常參考范圍內(9～13s)，未出血組有2例延長(13.4s和14.7s);出血組有1例aPTT高于本室的正常參考范圍(20.0～40.0s)為42.8s，出血組無增高;出血組患者TT檢測結果有2例高于正常參考范圍(14.0～20.0s)為21.6s和22.1s，未出血組均正常;出血組患者Fbg檢測結果有3例低于正常參考范圍(2.0～4.0g/L)，分別為1.7、1.6、1.9g/L，而未出血組有1例降低為1.8g/L。雖然研究患者的PLT明顯降低，但大部分凝血指標仍在正常參考范圍內，且兩組患者的結果均值比較均無統計學意義，P＞0.05。結果提示出血組和未出血組病人的凝血系統功能均正常，病人出血是由于血小板減少和功能異常所致。血小板功能檢測可分為一般功能測定、血小板黏附、聚集及釋放功能測定和流式細胞術分析等。這些功能雖然檢測了血小板功能的許多方面，但不能反映血小板凝血活性，檢測對于標本血小板數目也有一定要求［6］。

在凝血共同途徑中生成的FⅩa在Ca2+存在下與FⅤa在血小板膜磷脂表面形成FⅩa-FⅤa-Ca2+磷脂復合物，即凝血酶原復合物進而激活凝血酶原。因此血小板膜磷脂提供凝血催化表面形成凝血酶原激活物在整個凝血反應過程中起到關鍵作用。陽離子沒食子酸丙酯(C-PG)是一種新型的血小板激活劑，當它濃度達到100μmol/L以上時，就能激活血小板，凝血因子。APCT是在PRP中加入C-PG，C-PG激活凝血因子Ⅻ，同時激活血小板釋放磷脂酸絲氨酸(PF3)，PF3為凝血提供磷脂催化表面，在Ca2+的存在下啟動內源性凝血過程。血小板在其成熟過程中會衍生出血小板微粒子釋放到血液中，作為膜的磷脂組成部分，凝血因子Ⅴa和Ⅹa結合于微粒子表面并相互作用催化后期凝血反應，參與凝血過程，APCT的檢測，既反映了血小板數量或功能的變化，也反映了內源性凝血因子的水平，能夠綜合評價機體凝血功能。aPTT正常的情況下，APCT僅反映了血小板的凝血活性，是評價血小板凝血活性的良好指征。研究報道［7］對40例患者的PLT和APCT進行檢測，其中22例患者進行了血小板輸注，出血組PLT明顯低于未出血組(P＜0.05)，APCT明顯延長。以APCT＞90s為界點值，對預測血小板減少所致出血的敏感度和特異性都大大高于以PLT＜15×109/L為界點值，22例輸注了血小板的患者1h，24h的APCT均明顯縮短。其它報道也說明APCT反映了血小板的數量和質量的變化并且能全面評估血小板輸注的療效，其預示出血傾向的特異度明顯優于血小板計數［8-10］。在本研究中，以APCT≥90s為界點值，其對于血小板減少所致出血的敏感度為100.0%，特異性為93.3%。以PLT≤20×109/L為界點值，預示的敏感度為93.8%，特異性為60.0%。結果表明，APCT預測出血的特異性明顯優于PLT，且預示更準確，能為合理的進行血小板預防性輸注提供較客觀的依據。

若同時考慮PLT和APCT的異常變化，可以更及時準確地指導臨床上血小板預防性輸注。20例進行了血小板輸注的血液病患者，血小板輸注后1h、24h，PLT均有不同程度的提高，APCT均明顯縮短。以輸注24hAPCT＜80s作為輸注有效的判斷標準，有2例血小板輸注無效，按CCI判斷血小板輸注無效的標準，有4例為血小板輸注無效，按PRP判斷標準，有3例血小板輸注無效。按APCT判斷輸注無效的2例患者均符合CCI和PRP判斷標準。傳統評價血小板輸注療效的常用指標為CCI和PRP，這兩個指標計算繁瑣，并且需反復抽取病人靜脈血進行血小板計數，極不適合臨床應用。本研究也證實了APCT能夠較準確地反映血小板輸注后療效，而且該實驗操作簡便快速，非常適合臨床應用，是血小板輸注良好的參考指標。

作者：翁巍尹春榮楊莉許惠利莊文芳曹雅楠馬駿單位：上海交通大學醫學院附屬同仁醫院血液科上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院嘉定分院血液科