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隨著人民生活水平的提高,糖尿病的發病率逐年增高,且更趨年輕化,婦科手術患者合并糖尿病也日見增多。筆者將解放軍第406醫院婦科患者合并糖尿病的圍術期處理作回顧性分析。

1臨床資料

1.1一般資料2002年1月～2004年12月解放軍第406院婦科手術患者286例,合并糖尿病52例;年齡38～76歲,其中45～55歲36例（69%）;52例糖尿病患者的婦科疾病分類摘要:子宮肌瘤36例、子宮內膜癌2例、卵巢腫瘤、盆腔內膜異位癥和子宮內膜息肉各3例，絕經后子宮內膜增生行預防性子宮切除術及子宮脫垂各2例，輸卵管卵巢膿腫行附件切除1例。

1.2糖尿病的診斷有糖尿病病史16例,病程1～6年,余36例均在入院后明確診斷。診斷標準采用1999年10月我國糖尿病學會新的診斷標準摘要:（1）癥狀+2次空腹血糖%26gt;7.0mmol/L,20例;（2）空腹血糖%26gt;6.0mmol/L、%26lt;7.0mmol/L者,為血糖過高,作口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖%26gt;11.1mmol/L,13例,診斷糖尿病；（3）OGTT2h血糖%26lt;11.1mmol/L、%26gt;7.8mmol/L,診斷糖耐量減低3例。

1.3合并癥原發性高血壓14例，肥胖9例，冠心病1例。

1.4治療方法（1）術前血糖監測及降糖辦法摘要:除隔日測定清晨空腹血糖外,天天由專人做早餐前空腹和三餐后2h外周血糖的快速測定,并指導糖尿病飲食和三餐后適當運動。當空腹血糖%26lt;8mmol/L,餐后2h血糖%26lt;10mmol/L,三餐后血糖未出現大的波動時再布置手術。降糖辦法摘要:糖耐量減低或2次空腹血糖%26lt;7.0mmol/L者,通過飲食控制和（或）口服降糖藥控制血糖,共18例,其余全部用速效胰島素治療。從小劑量開始,一般12u,8u,10u早中晚三餐前0.5h皮下注射,同時,根據空腹和餐后2h血糖情況調整用量,每次增加2～4u,對病史長,血糖較難控制者和內分泌科醫生共同治療。術前治療時間3～7天。2例患者因單用速效胰島素效果不佳而在晚餐前加用長效胰島素4u控制血糖;（2）婦科手術摘要:次廣泛子宮切除加雙附件切除9例（其中盆腔淋巴清掃4例）,子宮全切術26例,子宮全切術加一側或雙側附件切除12例,子宮肌瘤剜除術2例,單純附件切除2例;（3）麻醉選擇摘要:全麻10例,腰麻+持續硬膜外聯合麻醉34例,持續硬膜外麻醉8例;手術時間1～3.5h。

1.5術中和術后血糖監測和降糖治療手術當日晨胰島素用量減半并禁食。術后補液按1∶4速效胰島素中和葡萄糖,對手術時間長和老年患者在術中和術后測定血糖、血氣分析和電解質,防止酮癥酸中毒。2例術中血糖%26gt;15mmol/L加用胰島素靜滴治療;有6例術前首次血糖%26gt;13mmol/L,術后8h即采用胰島素治療,即6u胰島素每8h皮下注射,2例晚間加用長效胰島素4u;其他患者恢復肛門排氣后繼續術前胰島素用量或口服降糖藥治療,同時監測空腹和三餐后血糖,根據三餐后血糖調整胰島素用量;23例患者術后胰島素用量增加4～8u;5例術前服用降糖藥的患者,術后改用胰島素治療;當胰島素的用量%26lt;20u/d,空腹血糖%26lt;8mmol/L,三餐后血糖平穩,改用口服降糖藥。

1.6抗生素的應用采用第三代頭孢菌素配伍甲硝唑,用藥天數和普通婦科患者相同。

2結果

2.1術后近期并發癥比較和同期38例非糖尿病患者手術后情況相比,術后近期并發癥,差異無統計學意義,P＞0.05,見表1。表1糖尿病患者和非糖尿病患者術后病率的比較

2.2其他并發癥1例患者術后晚餐前用速效胰島素10u+長效胰島素4u,在術后第4天后半夜感惡心,出冷汗,快速測血糖2.5mmol/L,診斷藥源性低血糖,進少許食物后好轉。無一例酮癥酸中毒發生。

3討論

有學者建議圍術期血糖控制在%26lt;13.3mmol/L較為平安,因高血糖時白細胞殺傷細菌的能力明顯降低,并可損害細胞免疫功能,是術后并發癥和致死的一個重要原因［1］。未經控制的糖尿病患者手術后能引起嚴重的糖、蛋白質、脂肪代謝和電解質紊亂,甚至誘發酮癥酸中毒和致命性感染。

糖尿病和子宮內膜癌的發生有一定的關系,和子宮肌瘤的發生是否有關,有待進一步探究。本組52例中子宮肌瘤占55.7%,69%的患者正處于圍絕經期。女性在圍絕經期極易合并各種代謝紊亂性疾病,最常見的是糖尿病、甲狀腺疾病、脂代謝紊亂和各種心血管病變,并引起一系列代謝紊亂。因此,在術前對合并內科疾病的處理尤顯重要,非凡是合并糖尿病者,術前處理直接影響手術的順利進行和術后切口的愈合。婦科糖尿病患者圍術期的風險較大,其中重要的高危因素包括空腹血糖%26gt;13.3mmol/L,年齡%26gt;65歲,糖尿病病史%26gt;5年,以及合并高血壓和冠心病,手術時間%26gt;90min等［2］。因此應加強術前、術后血糖監測。本組對糖尿病病史長和老年患者,術前均用速效胰島素治療,術后加強監護,均平安渡過圍術期。此外麻醉選擇以區域麻醉為宜,因全身麻醉較區域麻醉對糖尿病患者全身的干擾更大［3］。術后血糖監測及降糖治療十分重要。本組1例患者在術后第4天發生藥源性低血糖,經積極處理后轉危為安。

由于糖尿病患者對胰島素的敏感性不一,個體差異較大,治療方案應個體化。目前對術前空腹血糖控制水平意見不一,有人建議血糖控制在8.3～8.9mmol/L較為適宜［4］。本組對每1例合并糖尿病的婦科患者進行個體化管理,探索出滿足有效的治療方案。當術前空腹血糖穩定在%26lt;8.0mmol/L時,作為答應手術的血糖指標,和同期38例非糖尿病的婦科手術患者比較,不增加術后病率和切口的感染率（表1）,因此認為此方案是合理可行的。所以只要重視婦科合并糖尿病的術前、術中和術后降糖治療,可以平安渡過圍術期。