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嬰兒濕疹是好發于2～3月齡嬰兒頭面部的一種急性或亞急性皮疹，有劇烈瘙癢，尤其在夜間，常導致嬰兒煩躁哭鬧而影響其睡眠和進食。其發生原因復雜，牛奶蛋白過敏可能是原因之一。本研究選擇配方奶粉喂養或以配方奶粉喂養為主的頭面部濕疹嬰兒，在常規外用藥物治療的同時，改用深度水解乳清蛋白配方奶粉，觀察其對緩解嬰兒濕疹臨床癥狀的作用。

1對象和方法

1．1對象

將患有頭面部濕疹的嬰兒，按就診日期隨機分為治療組和對照組。入選標準：①年齡≤90d；②配方奶粉喂養或以配方奶粉喂養為主（近1個月母乳喂養量不到總奶量的20％）；③皮損限于頭、面部，符合濕疹診斷；皮損面積≥2％體表面積（即雙掌大小，且指并攏），可伴瘙癢；④病程≥14d；⑤外周血中嗜酸性粒細胞比例增高（＞5％），或（和）嗜酸性粒細胞絕對值增高（＞0．3×109／L）；⑥能堅持隨訪8周。排除標準：①皮疹局部合并明顯的細菌、真菌等感染者；②入組前4周內系統應用過糖皮質激素及免疫抑制劑，或治療前2周局部應用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥，或治療前2周使用過抗組胺藥物；③已知對外用藥物所含成份及其化學結構類似藥物有過敏史者；④合并有發熱、咳嗽、腹瀉等兒內科疾病癥狀者。本研究獲得醫院倫理委員會的批準，并征得患兒家長的知情同意。

1．2方法

1．2．1嬰兒濕疹的治療和隨訪所有入選的頭面部濕疹嬰兒均應用糖皮質激素軟膏和皮膚保濕劑針對濕疹進行基礎治療。具體為外用0．05％地奈德乳膏或曲安奈德益康唑乳膏，2次／d，控制皮疹后改為1次／d，再用3d后停，糖皮質激素外用連續不超過2周；如患兒皮膚干燥，可適當使用保濕劑；如有皮膚破潰滲出者，可先外用氧化鋅搽劑收斂后再按上述方法治療。與此同時，治療組嬰兒改用深度水解乳清蛋白配方奶粉（Pepti，多美滋嬰幼兒食品有限公司）喂養，對照組嬰兒仍用原配方奶粉喂養。于就診的當日，治療第7、14、28天評估并記錄嬰兒頭面部皮疹情況，判斷療效，并觀察不良反應。在治療第14天隨訪時，對仍未達到顯效標準的嬰兒，附加聯合其他治療方法（如口服抗組胺藥物等），該部分患兒不計入治療第28天濕疹復發的判定。

1．2．2療效判定嬰兒頭面部皮疹情況根據改進的EASI4級評分法[1]進行評價，計算療效指數。具體為：①皮損面積初診時定為4分，每縮小25％為下降1分；②紅斑、丘疹和瘙癢，臨床癥狀和體征分別按0＝無、1＝輕、2＝中、3＝重進行評分。療效指數＝（初診時總積分－每次隨訪時的總積分）／初診時總積分×100％。以總積分值減少的百分數作為療效指數來判斷療效。療效指數≥90％為痊愈，60％～89％為顯效，20％～59％為有效，＜20％為無效。治療第14天時已達到痊愈和顯效的嬰兒，第28天時的療效指數如＜90％則判定為復發；治療第14天時僅為有效或無效的嬰兒不計入第28天復發率的計算。

1．2．3不良反應評估每次隨訪均記錄嬰兒出現的各種不良反應，包括發生時間、表現及轉歸等，分析不良反應的原因以及與本研究的相關性。

1．3統計學分析

所有數據采用SPSS13．0軟件統計分析。治療痊愈率、顯效率采用百分比表示，兩組間的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1一般情況

本研究共入選95例頭面部濕疹嬰兒，年齡35～90d，平均66d；病程14～60d，平均19d；隨訪14～56d，平均37d。因失訪等原因退出／中止治療7例（失訪率7．4％），治療組3例，對照組4例。最終納入統計分析的為88例，其中治療組45例，對照組43例。兩組嬰兒的年齡、性別、病程、治療前病情的差異均無統計學意義，見表1。

2．2兩組嬰兒治療效果比較

治療后第7天，兩組嬰兒的EASI4級評分、療效指數差異無統計學意義（P均＞0．05），治療顯效率和痊愈率的差異也無統計學意義（P均＞0．05）。見表1。治療第14天，治療組45例嬰兒中有39例達到痊愈，4例達到顯效，另2例有效；對照組43例嬰兒中有25例達到痊愈，6例達到顯效，另12例有效；治療組嬰兒的EASI4級評分、療效指數以及顯效率和痊愈率均高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0．01）。見表1。治療第28天，45例治療組患兒中有43例痊愈，2例在第28天時復發；43例對照組患兒中有31例痊愈，8例復發。治療組嬰兒的復發率明顯低于對照組（連續性校正χ2＝5．207，P＜0．05）。

2．3不良反應

本研究中退出／中止研究的7例嬰兒中，治療組3例，其中1例失訪，2例應家長要求退出；對照組4例，其中2例失訪，另2例患兒因在隨訪治療過程中出現上呼吸道感染并伴發熱而退出。

3討論

反復發作的嬰兒頭面部濕疹應考慮診斷“特應性皮炎”（嬰兒期），但較小嬰兒一般無法從既往病史中找到更多的診斷依據，所以根據Williams診斷標準，一般較難對3個月以內的小嬰兒作出特應性皮炎的明確診斷，僅能為以后診斷特應性皮炎提供診斷依據。激素及保濕劑外用對癥治療雖然可以暫時性改善癥狀，但對于特應性皮炎（嬰兒期）患兒，不能從根本上解除病因，停藥后易復發，且長期應用激素等治療也有一定的不良反應，所以如何從根本上解除過敏因素，提高患兒生活質量，保證正常的生長發育，是兒童皮膚科醫師必須面對的主要問題。一般認為，食物蛋白過敏與特應性皮炎發生有一定的關聯，如牛奶、雞蛋、魚、蝦等蛋白質過敏。本研究入選病例年齡較小（≤90d），病程相對較長（≥14d），癥狀較重（頭面皮損面積≥2％體表面積，外周血中嗜酸性粒細胞增高），且均為配方奶粉喂養或配方奶粉喂養為主喂養的小嬰兒，牛奶蛋白過敏（cow’smilkproteinallergy，CMPA）可能是其濕疹發生原因之一。現有資料顯示，CMPA的發病率為2％～3％，年齡多集中在2歲以下[2]。CMPA最常見的癥狀為濕疹、哮喘、腹瀉等，濕疹／特應性皮炎（嬰兒期）病例與CMPA的相關性取決于患兒的年齡和嚴重程度，嬰兒越年幼和（或）皮疹越嚴重，相關性越強[3]。CMPA診斷的金標準是過敏原飲食回避和激發試驗，因此對這些高度懷疑CMPA的濕疹嬰兒，可以在應用外用藥物治療的同時，嘗試短時間使用治療性配方奶粉，以達到診斷和治療的目的。對于CMPA嬰兒，適合的治療性配方奶粉要求達到至少90％嬰兒能夠耐受，且能滿足嬰兒正常生長發育的需求[4]，其中以乳清蛋白、酪蛋白或其他蛋白為主的深度水解配方奶粉（extensivelyhydrolyzedformula）和氨基酸配方奶粉均滿足以上標準。深度水解乳清蛋白配方奶粉是將牛乳蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產物，肽段相對分子質量均小于3000，大大減少了過敏原獨特型表位的空間構象和序列，從而顯著降低抗原性，其中β－乳球蛋白（牛奶中最主要的致敏成分）的含量約為0．84～14．5μg／L，與母乳含量相近[5]。

大量實驗和臨床數據表明，過早接觸食物性過敏原在過敏性疾病，特別是濕疹的病理過程中起關鍵作用。此外，嬰兒胃腸道屏障發育不成熟、通透性較強、大分子蛋白質易穿過腸黏膜等均可促進本病的發生和發展。目前已有研究表明，采用蛋白水解配方奶粉喂養可降低嬰兒濕疹（特應性皮炎）和食物過敏的發生率[6]。因此，蛋白水解配方奶粉的應用越來越受到人們的重視。蛋白水解配方奶粉有部分水解蛋白配方（partiallyhydrolyzedformula）和深度水解蛋白配方之分，前者主要成分為小肽，降低了牛奶蛋白的抗原性，但還保留適量的抗原活性；而后者的主要成分是二肽和三肽，抗原活性更低。有報道顯示，部分水解蛋白配方奶粉和完全水解蛋白配方奶粉均能支持嬰幼兒正常的生長發育。近年來研究證實，出生后早期應用部分蛋白水解配方奶粉可預防濕疹的發生[7]。2005年國內臨床觀察發現，采用部分蛋白水解配方奶粉喂養能顯著降低伴有遺傳過敏因素嬰兒的過敏發生率[8]。本研究中，以深度水解乳清蛋白配方奶粉喂養的治療組頭面部濕疹嬰兒在治療第14天時，其顯效率和痊愈率均明顯高于以普通配方奶粉喂養的對照組嬰兒；治療組嬰兒治療第28天時的復發率也明顯低于對照組嬰兒。對照組嬰兒僅外用激素和保濕劑對癥治療，用藥期間可抑制濕疹，但仍未避免接觸過敏原，在治療后期或停藥后癥狀易反復；而治療組嬰兒在外用藥物抗過敏治療的同時，以深度水解乳清蛋白配方奶粉喂養，減少可疑致敏物（牛奶蛋白）的食入，不僅使其在治療期間的療效明顯好于對照組，同時使痊愈后的復發率也較低。治療組中個別嬰兒療效不佳，可能與其對牛奶以外的其他物質（如戶塵螨等）過敏有關。

本研究結果提示，在小嬰兒濕疹較嚴重發作時，可以在常規治療的同時嘗試采用深度水解蛋白配方奶粉喂養；待癥狀緩解約3～6個月后，如濕疹等過敏癥狀無反復發作后，則續貫采用部分水解配方奶粉喂養，以期逐步誘導耐受，并隨著嬰兒胃腸道屏障發育逐漸成熟，適時過渡到正常飲食。