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1資料與方法

1．1方法所有納入患者在入院后均給予吸氧、保暖、保持呼吸道暢通、補(bǔ)充血容量等抗休克治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)，具體方法為患者取仰臥位，應(yīng)用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，在臍輪下緣1cm處置入腹腔鏡，而后在下腹兩側(cè)分別做5、10mm的對(duì)稱穿刺孔，置入手術(shù)器械后進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)患者的生育要求及異位妊娠情況選擇術(shù)式，對(duì)于有生育要求的患者采用輸卵管開(kāi)窗術(shù)，對(duì)于無(wú)生育要求的患者采用輸卵管切除術(shù)，對(duì)于卵巢異位妊娠的患者采用卵巢胚胎剔除術(shù)。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具體方法為對(duì)患者均給予硬膜外麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒后行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，吸凈積血后進(jìn)行止血，對(duì)盆腔情況進(jìn)行探查后根據(jù)患者的生育要求及異位妊娠情況決定術(shù)式，主要術(shù)式為輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)、胚胎吸出術(shù)或卵巢胚胎剔除術(shù)。兩組患者術(shù)畢后均進(jìn)行常規(guī)縫合，術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，并根據(jù)患者術(shù)后疼痛情況給予藥物鎮(zhèn)痛。

1．2觀察指標(biāo)對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中最低收縮壓、術(shù)中最低舒張壓及術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（肛門(mén)排氣）時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較，同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行為期一個(gè)月的隨訪，對(duì)其皮膚切口愈合情況及手術(shù)并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和比較。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料的均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的百分率比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組術(shù)中情況的比較兩組術(shù)中最低收縮壓、最低舒張壓和手術(shù)時(shí)間的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；而觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

2．2兩組術(shù)后情況的比較觀察組的術(shù)后發(fā)熱率、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

2．3兩組傷口愈合情況和并發(fā)癥情況的比較在隨訪期間，兩組皮膚切口愈合情況均良好，均為甲級(jí)愈合，兩組均未見(jiàn)有術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率呈現(xiàn)日益上升的趨勢(shì)，異位妊娠已經(jīng)成為繼羊水栓塞、產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病之后的早期妊娠孕婦死亡的主要原因［4］。異位妊娠的發(fā)病與慢性盆腔炎、放置IUD、口服緊急避孕藥、盆腔手術(shù)史、異位妊娠史等因素具有相關(guān)性，其中，生殖道感染是其根本原因，還有研究結(jié)果顯示，異位妊娠等異常妊娠的發(fā)病與miRNA異常表達(dá)等遺傳因素也具有相關(guān)性。早期確診和及時(shí)治療可有效地減少異位妊娠患者的病死率，腹腔鏡檢查和清宮術(shù)后病理學(xué)診斷是異位妊娠診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是二者均為有創(chuàng)檢查，目前臨床上一般應(yīng)用血清β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）檢測(cè)和B超檢查來(lái)診斷異位妊娠，近年來(lái)，新型血清標(biāo)志物、經(jīng)陰道超聲等新型診斷技術(shù)不斷被應(yīng)用于臨床，相關(guān)臨床指標(biāo)評(píng)分系統(tǒng)逐漸被建立起來(lái)，這些都使異位妊娠的無(wú)創(chuàng)診斷準(zhǔn)確性得到了提高，但是發(fā)生在子宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)切口瘢痕、輸卵管間質(zhì)部、殘角子宮、腹腔及卵巢等少見(jiàn)部位的異位妊娠的孕卵著床部位不同，患者的臨床癥狀和體征出現(xiàn)較晚，超聲圖像特征不典型，使用常規(guī)的臨床及超聲檢查極易出現(xiàn)誤診或漏診，單獨(dú)應(yīng)用血清學(xué)或影像學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)異位妊娠進(jìn)行鑒別診斷均存在著一定的不足，應(yīng)用和推廣聯(lián)合診斷已成為學(xué)術(shù)界的共識(shí)。

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠這一少見(jiàn)異位妊娠的發(fā)病率不斷上升，其臨床特征差異性更高，早期診斷更加困難，常由于誤診而行清宮術(shù)或人工妊娠終止術(shù)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重大出血及出血性休克，進(jìn)而危及患者的生命安全，準(zhǔn)確確定異位妊娠的部位、警惕異位妊娠引起的失血及失血性休克是降低患者病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在此過(guò)程中，超聲診斷手段具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有研究結(jié)果顯示，超聲檢查顯示的異位妊娠患者妊娠體包塊長(zhǎng)徑和子宮內(nèi)膜厚度與患者的陰道出血和盆腔積血的情況具有相關(guān)性，因此，臨床上可應(yīng)用超聲診斷方法輔助評(píng)估患者的出血情況，臨床醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)患者的出血情況及時(shí)采取包括手術(shù)治療在內(nèi)的干預(yù)措施。異位妊娠患者還普遍存在焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)、悲觀等不良情緒，對(duì)患者的心理干預(yù)和心理護(hù)理對(duì)于提高治療療效和患者生活質(zhì)量也具有積極的作用。

針對(duì)異位妊娠，臨床上通常是根據(jù)患者的病情和主觀訴求采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)于病情較輕且有生育要求的患者，可采取藥物治療或保守性手術(shù)治療，治療藥物主要有米非司酮等，對(duì)于具有藥物治療適應(yīng)癥的患者，應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的治療方式具有較好的療效，能達(dá)到使妊娠體包塊吸收和血β－HCG水平降低的效果。相對(duì)藥物治療，應(yīng)用腹腔鏡保守性手術(shù)的成功率更高、血β－HCG水平下降更快、對(duì)生育能力的影響更小，具有微創(chuàng)、快捷、高效、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)明顯疤痕、保留輸卵管及生育功能的優(yōu)點(diǎn)，但是這種術(shù)式的手術(shù)難度、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠及再次妊娠率均高于輸卵管切除術(shù)，此類患者的再次妊娠率主要與對(duì)側(cè)輸卵管及盆腔病變情況有關(guān)，在對(duì)側(cè)輸卵管正常、患側(cè)輸卵管病變嚴(yán)重的情況下，臨床上一般主張行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。此外，對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、剖宮產(chǎn)后子宮下段瘢痕妊娠、宮角妊娠、腹腔妊娠等無(wú)部位特異性的特殊類型異位妊娠的診斷和治療，腹腔鏡技術(shù)同樣具有較高的臨床價(jià)值，臨床醫(yī)生可應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行檢查，在明確診斷異位妊娠部位的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

在出血性休克型異位妊娠的治療中，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)也具有積極意義，有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用急診腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠合并失血性休克，患者的圍手術(shù)期所需時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)，輸卵管切除術(shù)的應(yīng)用率顯著低于應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均低于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠可減少患者的術(shù)中出血量和輸血量，有助于糾正患者的休克狀態(tài)，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)；觀察組患者的術(shù)后發(fā)熱率、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用率均明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠可減少患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和抗生素使用時(shí)間，降低患者的疼痛感，提高患者的恢復(fù)速度，縮短患者的住院時(shí)間，有助于促進(jìn)患者的康復(fù)；兩組皮膚切口愈合情況均良好，均為甲級(jí)愈合，兩組均未見(jiàn)有術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠對(duì)于患者的切口愈合和并發(fā)癥情況無(wú)不良影響，臨床應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療出血性休克型異位妊娠可降低患者的術(shù)中出血量，有助于糾正患者的休克狀態(tài)，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快、感染率和抗生素使用時(shí)間更低、疼痛感更輕、住院時(shí)間更短，而且對(duì)于患者的切口愈合和并發(fā)癥情況無(wú)不良影響。

作者：林麗吳海單位：四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科