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被告保險公司認為該鑒定系單方委托，同時對該鑒定結論存在異議，向法院申請重新鑒定。傷后6個月重新鑒定，檢查見其頸部的前屈、后伸、左右側屈均較其首次鑒定時記錄狀況有所好轉。使用方向均分法測算其頸部活動功能，功能喪失僅40%評定為道路交通事故9級傷殘。

寰樞關節由3個滑膜關節組成，2個在寰樞側塊，1個在正中復合體，分別稱為寰樞外側關節和寰樞正中關節。寰樞椎脫位的原因可分為先天性、外傷性及充血性3類，先天性寰樞椎脫位主要是由于樞椎齒狀突發育障礙和(或)寰椎橫韌帶的不健全，這是先天性寰樞椎脫位的病理基礎改變。而區分先天性和外傷性的寰樞椎脫位是法醫臨床鑒定中的重要環節。X線片以往是頸椎骨折的主要診斷方法，而目前一致的看法是單純X線片檢查對頸椎損傷的診斷率低。

對于解剖結構復雜、鄰近結構多相互重疊的寰樞椎骨折，64排螺旋CT掃描成像可對臨床診斷寰樞椎有無骨折及脫位、骨折及脫位的類型、范圍與程度提供精確的信息，并能夠多平面、多角度、多模式顯示病變區域。MRI通過對骨挫傷、環樞椎周圍軟組織損傷、脊髓受壓情況、骨髓水腫等情況的判定，對新鮮或陳舊性外傷性寰樞關節脫位的診斷也具有參考價值。由車禍、高處墜落等引起的樞椎齒狀突骨折，是影響寰樞椎穩定性的嚴重損傷，其發生率占整個頸椎骨折的10%～14%，而在樞椎骨折中則占半數以上。寰樞關節脫位伴頸椎骨折約占嚴重頸椎損傷的1%～6%。但由于寰樞椎解剖結構的特殊性，此處骨折有可能直接威脅患者生命，多數患者常在被送往醫院之前就已死亡。因此，關于寰枕關節脫位并寰樞椎骨折的報道以往多見于尸體，此型損傷在法醫臨床學鑒定實踐中實為少見。

結合本案例，作者認為對寰樞關節脫位的診斷應包括以下幾個方面:明確的外傷史，多為促使頭頸突然前屈的暴力;具有損傷后的臨床表現，枕下和枕頸部疼痛，頸部活動功能受限，并且密切觀察其是否合并脊髓損傷;影像學檢查可判定脫位的部位、骨折的類型以及與外傷的關系。案例1雖然有外傷史，寰樞椎存在半脫位的改變，但是影像學閱片動態觀察中未見頸椎骨折征像，受傷當時MRI樞椎齒狀突及周圍軟組織形態信號無明顯異常，符合先天性寰樞椎半脫位的臨床表現及影像學改變，因此其傷殘不予評定。而案例2傷后齒狀突Ⅰ型骨折伴寰樞椎脫位等診斷明確，并且經頸椎后路復位內固定術等治療，損傷客觀存在，頸部活動功能喪失未達50%，評定為道路交通事故9級傷殘。較首次鑒定降低一個傷殘等級，與鑒定時限間隔較長，機體存在一定的康復有關，與其頸部損傷后病理生理功能改變相符。

總之，由于寰樞椎解剖結構的特殊，損傷后常常遺留明顯的功能障礙，判斷骨折部位和前后移位情況，以及脊髓受壓、脊髓損傷的程度，并結合鄰近軟組織損傷等情況，有助于法醫鑒定人準確分析損傷與寰樞椎脫位或骨折的因果關系，為判斷損傷程度提供客觀、科學的參考。

作者：任國印 常錦燁 劉青青 劉洪敏 趙麗萍 單位：昆明醫科大學法醫學院 洛陽市公安局