循證醫學在骨科護理中實踐意義范文
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循證護理是一種以有價值的、可信的科學研究結果為依據。提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法。為了提高護理質量，筆者針對骨科住院患者的常見問題，以首席護士為主進行循證護理，取得良好效果，報道如下。
1方法
1．1關于防褥瘡墊
1．1．1問題的提出骨科住院患者臥床時間相對較長，多數骨折后的患者由于疼痛或牽引制動，不愿意活動或活動受到限制或因為年老體弱、有時導致褥瘡發生。有4例體質量50kg以上女性患者，因股骨頸骨折行牽引術，予臥氣墊床，抬臀困難，術后24～48h發現患側臀部皮膚潮濕，出現濕疹樣改變，溫度高于周圍正常皮膚。1例抬臀不配合且未用氣墊床患者術后8h發現其骶尾部有4crn×4crll皮膚發紅區，壓之不褪，觸痛明顯，溫度高于周圍正常皮膚。
1．1．2循證循證護理小組首先仔細分析了引起褥瘡的相關因素，然后系統地查閱文獻。據所查文獻報道：當患者皮膚受壓、循環障礙時，如果病床內溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％；同時，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續2h以上可引起不可逆的細胞變性。
1．1．3護理干預循證護理小組為該患者采取了下列措施：
予夏天用低溫水墊2張，根據自覺溫度及時調換使用，可以有效控制皮膚溫度的升高，減少汗液分泌，從而使局部皮膚保持千爽、舒適。波浪形低溫水墊，利用水的波動來分散局部皮膚所受到的壓力，從而改善血液循環，達到預防壓瘡的發生，操作簡單，取材方便、經濟，患者感覺舒適，減壓效果好，易于被患者和家屬接受。
1．1．4效果12h后，患者骶尾部褥瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍明顯縮小，皮膚溫度降低；24h后，骶尾部褥瘡完全消失，皮膚溫度正常，疼痛消失。2～3d后，臀部濕疹樣皮膚消退。
1．2關于液體滲漏、靜脈炎
1．2．1問題的提出多數創傷性骨折患肢腫脹明顯患者、脊柱損傷患者，治療上通常靜脈滴注20％甘露醇、B一七葉皂甙鈉、來立信等抗炎、消腫治療。因藥物刺激性大，易出現靜脈炎；翻身易造成液體滲漏。
1．2．2循證循證護理小組查閱文獻發現，土豆切片外敷可以減輕腫脹，使條索狀發紅的靜脈炎消退，因土豆中的龍葵素有活血化瘀功效。
1．2．3一護理干預取新鮮生土豆切成薄片，外敷于皮膚處。及時更換干燥土豆片。
1．2．4效果外敷10～12h后腫脹、靜脈炎消退。
1．3關于翻身
1．3．1問題的提出因翻身引起疼痛，拒絕翻身。脊柱損傷患者術后當晚怕翻身意外，拒絕翻身。
1．3．2循證當患者皮膚受壓、循環障礙時，如果病床內溫度和濕度的升高得不到有效控制，可因皮膚溫度的升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10％；同時，9．33kPa(70mmHg)的壓力持續2h以上可引起不可逆的細胞變性。
1．3．3護理干預針對患者制訂措施，由患者根據自己減輕軀體活動疼痛的體會，主動活動軀體，防止局部受壓時間過長。教會防褥技巧。如下肢牽引患者，鼓勵自行抬臀。方法：
患者雙肘支撐床面，健側下肢膝關節屈曲，足底貼床，同時向下用力，腰部收縮向上用力，挺起并抬臀，持續2～3min，每天進行4～5次。護士交班時，檢查落實情況。針對抬臀困難患者，協助定時托臀片刻，或鼓勵肥胖患者雙手伸入臀下，握空拳，墊于兩臀部，使尾骶部盡量懸空片刻，偏瘦患者可伸五指分開墊于尾骶部。左右手交替進行。針對脊柱損傷患者術后當晚，鼓勵抬臀，定時伸人患者肩胛骨突出部位、枕骨骨突按摩，促進血液循環。
1．3．4效果翻身個體化、人性化，患者愿意配合。無一例褥瘡發生。
1．4關于脂肪栓塞先兆
1．4．1問題的提出1例脛腓骨骨折術患者，患肢腫脹明顯。術后次日展出現高熱伴于咳，疑似感冒，予以退熱、抗病毒處理，患者懶語，誤認為高熱引發。直至突發大小便失禁，行急診頭顱CT檢查，Sa(02)70％，確診為脂肪栓塞。1例股骨、脛腓骨骨折伴頭部外傷患者，神志清，兩瞳孔正常，頭顱CT未見明顯異常，患肢腫脹明顯，患肢制動，行急診脛腓骨骨折切復內固定術后6h，偶發迷糊癥狀，T38℃，P88次／rain，訴無胸悶不適，R23次／min，Sa(02)94％，予以患肢牽引時突發大小便失禁，意識喪失。復查頭顱CT無殊。上述2例患者在大小便失禁前意識均清楚，對答切題，皮膚無任何出血點癥狀，如何早期發現不典型癥狀?
1．4．2循證多數脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。非典型脂肪栓塞一般于創傷骨折后1～6d，出現低熱、心動過速、呼吸加快等非特異癥狀。僅有輕中度低氧血癥，其他臨床癥狀及陽性指標未出現，易漏診。臨床表現：①無呼吸癥狀。腦癥狀較輕微，有發熱、心動過速、皮膚出血點，可有血氧飽和度下降。②無腦及神經系統癥狀。主要表現為呼吸加快、低氧血癥、發熱、心動過速、皮膚出血點。③無明顯腦及呼吸癥狀。主要表現為發熱、心動過速、皮膚出血點。④無皮膚出血點，最不易確診。發病先兆：①意識水平。如無腦外傷的骨折患者，突然出現昏迷、抽搐、復視、頸項強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等、括約肌麻痹等均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。②呼吸。脂肪栓塞發生于肺部者占100％，均存在缺氧癥狀。無胸、腦外傷的患者如發現呼吸困難，呼吸頻率大于25次／min，并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。③出血點。脂肪栓塞患者因皮膚毛細血管被脂肪栓塞，血小板減少、毛細血管脆性增加，可引起皮膚點狀出血。在護理操作時應重點觀察下眼瞼、頸、前胸、腋等部位。④體溫、脈搏。如患者無其他感染跡象，而體溫突然高于38℃，脈搏120～200次／min，即提示脂肪栓塞的可能。
1．4．3護理干預制動、吸氧、心電監護、建立靜脈通路、心理護理、補液、抗凝、抗炎、激素等藥物應用，病情觀察T、P、R、BP、戶(02)、p(cch)。新晨
1．4．4效果治療后，病情好轉。低氧血癥糾正，患者感覺較好，神志清，無頭暈、頭痛及煩躁，輕度胸悶，無胸痛及氣短，患肢腫脹減輕，末梢循環可。復查血氣正常。遇類似情況，護士開拓思路。增強預見性。
2討論
循證是臨床護理的基礎，并蘊含在臨床護理之中。褥瘡是臥床患者的常見問題，但由于導致褥瘡的原因不盡相同，所以解決方法也應有所不同。本例褥瘡是通過低溫水墊使局部皮膚降溫，利用水的波動來分散骶尾部所受到的壓力，從而改善血液循環，達到預防褥瘡的目的。而液體滲漏、靜脈炎極其常見，通過循證找到了取材方便、經濟的應對方法。通過對翻身個體化、人性化的循證，對脂肪栓塞先兆循證，提高護理人員的綜合素質。循證護理的實施，有助于護理人員的繼續教育，促使其主動鉆研業務，善于尋找護理實踐中存在的問題，積極查閱科研文獻和資料，并從一系列方案中選出最適合患者的方案來實施護理，達到及時準確有效地解決問題的目的。實際上，循證護理提高了護士的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能，更新并完善了護理人員的知識水平.
隨著循證護理的逐步實施，僅憑經驗進行護理實踐無疑將成為歷史。加強循證護理對于提高護理質量，增強護理科研的科學性，促進護理事業健康發展具有重要的現實意義。
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