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【摘要】目的探究循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用及其效果。方法將96名實(shí)習(xí)生、規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)生、專業(yè)碩士研究生和住院醫(yī)師隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采用循證骨科的方法教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)，通過問卷調(diào)查和理論考核的形式評估臨床教學(xué)改革的效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在理論知識掌握程度、病例分析能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決實(shí)際臨床問題能力、查閱尋找證據(jù)能力方面均優(yōu)于對照組，且住院病人對其有更高的滿意度。結(jié)論應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)骨科臨床教學(xué)在培養(yǎng)具備創(chuàng)新應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才中發(fā)揮重要作用。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);骨科;臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence－BasedMedicine，EBM)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式，其突出的優(yōu)勢和廣泛的感召力正慢慢滲透醫(yī)學(xué)教育之中。EBM的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿相結(jié)合［1］。骨科臨床教學(xué)是外科系統(tǒng)中最難于理解和掌握的一部分，因?yàn)楣强浦委熒婕叭梭w的眾多骨和關(guān)節(jié)，再加上近幾十年來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如生物力學(xué)、組織工程學(xué)的飛速發(fā)展，骨科知識更新速度極快，即便是有多年骨科工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也常常要面對許多新的理論知識及治療方法的選擇。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式———“包辦式”“家長式”模式逐漸暴露出其弊端，不能適應(yīng)時代對于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需求，EBM教學(xué)模式已經(jīng)被廣大高校教師接受并應(yīng)用，且已取得良好的教學(xué)效果［2－3］。現(xiàn)代骨科學(xué)是一門研究運(yùn)動系統(tǒng)疾病的學(xué)科，也是與人們?nèi)粘Ｉ盥?lián)系最密切的一門學(xué)科。EBM與現(xiàn)代骨科相結(jié)合形成了循證骨科學(xué)，是臨床骨科發(fā)展的必然趨勢［4］。目前，由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普及，骨科臨床教學(xué)對象就包含了實(shí)習(xí)生、臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生、專業(yè)碩士研究生及住院醫(yī)師等多種類型的醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生。他們在骨科學(xué)習(xí)的時間僅為2～8個月，如何在如此短的時間內(nèi)完善其骨科基本理論及臨床知識的教學(xué)，把其培養(yǎng)成具備自主學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新應(yīng)用能力的醫(yī)學(xué)人才，已成為骨科臨床教學(xué)面臨的共同挑戰(zhàn)。因此，我們進(jìn)行了本次循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用的教學(xué)改革。

一、對象與方法

1．研究對象:選取2016年9月—2017年9月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的96名實(shí)習(xí)生、規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)生、專業(yè)碩士研究生和住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)改革研究，將其隨機(jī)分為循證教學(xué)組(實(shí)驗(yàn)組)和傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)，每組48人。每組均選兩名主治醫(yī)師、兩名副主任醫(yī)師作為帶教老師。兩組人員在進(jìn)入骨科學(xué)習(xí)之前的理論和技能考核成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。帶教老師在理論知識和臨床技能方面也沒有明顯差異。

2．研究方法:對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，帶教老師結(jié)合教材大綱和典型案例進(jìn)行講解、提問、指導(dǎo)簡單手術(shù)操作或換藥。實(shí)驗(yàn)組傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上按照循證醫(yī)學(xué)方式教學(xué)，包括(1)課前準(zhǔn)備:實(shí)施EBM基本知識講座和EBM示教;(2)課中實(shí)施:按照EBM的基本步驟“提出問題－尋找證據(jù)－評價證據(jù)－實(shí)施證據(jù)－后效評價”［5］進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組人員通過對所管床位病人病情的問診及自己所掌握的理論知識，在帶教老師的指導(dǎo)下提出可能的診斷及治療方案“提出問題”，對于具有代表性的問題進(jìn)行篩選。然后綜合分析患者的影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室及病理檢查結(jié)果和基因檢測結(jié)果等為自己做出診斷及治療方案“尋找證據(jù)”。最后由科室統(tǒng)一組織安排按照EBM思維通過互聯(lián)網(wǎng)、Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、Cochrsne數(shù)據(jù)庫和Meta統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、閱讀和評價，結(jié)合教材和當(dāng)前最新治療方法或術(shù)式，結(jié)果評價“證據(jù)”可靠性及科學(xué)性，然后以討論會的形式進(jìn)行中心發(fā)言討論，最后由教師總結(jié)評價;(3)課后評價:實(shí)驗(yàn)組人員根據(jù)接受的EBM訓(xùn)練模式結(jié)合具體臨床問題，采用EBM的思維方式解決實(shí)際骨科臨床問題，帶教老師進(jìn)行輔導(dǎo)，最終習(xí)慣終生采用EBM的思維去思考解決問題。在上述EBM實(shí)施的整個過程中，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)每位人員對于自己在訓(xùn)練過程中遇到的困難及時在組內(nèi)討論，互相答疑，協(xié)同合作。

3．教學(xué)效果評價:骨科學(xué)習(xí)結(jié)束后，通過骨科理論知識考核和病例分析考核，問卷調(diào)查(是否提高自學(xué)能力、解決實(shí)際臨床問題的能力、文獻(xiàn)查閱尋找證據(jù)的能力、對骨科的學(xué)習(xí)興趣和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力)檢測循證骨科教學(xué)的效果，同時回訪病人住院期間對床位醫(yī)生的滿意度。對比實(shí)驗(yàn)組和對照組各項(xiàng)表現(xiàn)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS19．0將統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．兩組問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較:實(shí)驗(yàn)組臨床醫(yī)生在自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和解決實(shí)際臨床問題能力方面均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，更習(xí)慣文獻(xiàn)查閱“尋找證據(jù)”而且今后學(xué)習(xí)或從事骨科更感興趣(P＜0．05)。

2．兩組考核和走訪結(jié)果比較:顯示實(shí)驗(yàn)組臨床醫(yī)生理論知識掌握程度和病例分析能力均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，住院病人更對實(shí)驗(yàn)組人員有更高的滿意度(P＜0．05)。

三、討論

1972年，英國著名的流行病學(xué)專家ArchieCochrance出版了極具影響力的著作《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)》，他在該書中明確的闡明一些基本原理，因此成為循證醫(yī)學(xué)的重要奠基人［6］。他主張，由于衛(wèi)生健康資源有限，所以這些資源應(yīng)當(dāng)合理地運(yùn)用在那些已經(jīng)在適當(dāng)設(shè)計(jì)的評估中表現(xiàn)出有效的衛(wèi)生健康服務(wù)的方式上［7］。1992年，循證醫(yī)學(xué)的概念由國際著名的流行病學(xué)專家DavidSackett教授正式提出并定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結(jié)合，擬定患者的最佳治療方案”［1］。本研究結(jié)果顯示，EBM教學(xué)可以提高實(shí)習(xí)生、規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)生、專業(yè)碩士研究生和低年資住院醫(yī)師的自學(xué)能力;增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，而該項(xiàng)能力是他們職業(yè)生涯中不可或缺且受益終生的素質(zhì);提高解決臨床實(shí)際問題的能力，使他們更愿意查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，增加對骨科的興趣;另外EBM教學(xué)組學(xué)生的理論水平和病例分析能力以及走訪病人住院的滿意率也顯著高于對照組。走訪病人住院滿意率的差異是循證骨科教學(xué)組醫(yī)療人員對病人的關(guān)心度以及人文情懷的體現(xiàn)［8］。這可能是因?yàn)樵谘C骨科教學(xué)過程中學(xué)生更愿意向病人核實(shí)病情和體征，不僅使學(xué)生腦海中有活生生的病例，同時也增加了醫(yī)患之間的溝通交流，對于緩解當(dāng)前嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系也有所作用。同時，本研究也存在弊端。比如:(1)實(shí)驗(yàn)樣本較小，觀察期較短，所得數(shù)據(jù)代表性不夠充分，這方面我們在今后的臨床帶教中會逐漸擴(kuò)大樣本量;(2)由于實(shí)驗(yàn)對象身份不同，骨科知識水平參差不齊，對于實(shí)習(xí)生而言循證教學(xué)方法所用到的查閱文獻(xiàn)和病例討論均要求過高，這方面我們主要通過提前給學(xué)生提供檢索數(shù)據(jù)庫及其他資源，并指導(dǎo)他們正確的檢索及篩選證據(jù)來解決;(3)帶教老師需要實(shí)時指導(dǎo)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)方向，需要較多的精力進(jìn)行知識充電，工作量較大，因此我們在實(shí)驗(yàn)之前對帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，且篩選責(zé)任心較強(qiáng)者進(jìn)行本次實(shí)驗(yàn)研究。師者，傳道、授業(yè)、解惑也。在知識更新速度飛快的今天，老師的知識并不能及時的跟上時代腳步。因此，要授之以漁，而不是授之以魚;述評結(jié)合，而不是述而不評;啟示創(chuàng)新，而不是展示創(chuàng)新。高素質(zhì)和高度責(zé)任心的臨床醫(yī)生是EBM實(shí)踐的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，帶教老師不但自己要具備嫻熟的診療策略和技能，也要把這些技能傳授給學(xué)生，同時培育他們具有勇于和善于接受新知識的科學(xué)態(tài)度，應(yīng)用最新最佳的研究證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、解除患者病痛［9］。總之，在推廣EBM教學(xué)方法的過程中我們還要克服諸多困難和障礙，但是EBM的教學(xué)方法能與當(dāng)前我國復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境完美契合，培養(yǎng)出高素質(zhì)骨科醫(yī)生，也為他們自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)并終身學(xué)習(xí)創(chuàng)造有利的條件。

參考文獻(xiàn)

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［2］林繼宗，孟麗麗，陳署賢，等．循證醫(yī)學(xué)教育在膽石癥外科見習(xí)帶教中的實(shí)踐與研究［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，(9):76-77．

［3］王紅梅，韓正祥，杜秀平．循證醫(yī)學(xué)在腫瘤科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(28):10-11．

［4］謝肇，喻勝鵬，黃科，等．利用循證醫(yī)學(xué)原理指導(dǎo)骨科臨床實(shí)踐與教學(xué)［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，(6):672-673.

［8］楊文登．循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)反思及其對人文社會科學(xué)實(shí)踐的啟示［J］．循證醫(yī)學(xué)，2010，10(1):49-53．

［9］石慶宇，曲國蕃，李響，等．骨科臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維模式的應(yīng)用探索［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，(10):73-74．

作者:鮑正齊;王京萍;張長春;柴大敏