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存在旋轉不穩定或旋轉及垂直均不穩定的骨盆環骨折癥狀較為嚴重，常伴有四肢多發骨折及嚴重臟器傷。患者早期常因嚴重失血及嚴重內臟損傷出現休克而死亡，臨床處理困難。針對此類嚴重多發創傷，目前臨床主張新的救治理念即骨科損傷控制(DCO)［1］，通過分階段治療減輕早期完全治療引起的機體全身情況惡化，提高治療效果。2009年5月～2010年5月，我們采用DCO治療不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折5例，取得滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料本組5例，男4例，女1例;年齡35～58歲。致傷因素:車禍傷3例，高空墜落傷2例。傷后到入院時間15～45min。入院時均存在失血性休克［2］。骨盆骨折Tile分型［3］:B2．2型1例，C2．3型3例，C1．3型1例。合并右尺橈骨骨折、右股骨干骨折、T12錐體壓縮性骨折1例;合并左肱骨外科頸骨折、左側多發肋骨骨折、血氣胸、創傷性濕肺、右側股骨頸骨折1例;合并右側髖臼骨折、右側股骨粗隆間骨折、后尿道及肛門損傷1例;合并左側脛腓骨開放性粉碎性骨折、左側股骨髁上粉碎性骨折1例;合并右側脛腓骨骨折、雙側跟骨骨折、脾破裂1例。患者入院時損傷嚴重度評分(ISS)［4］22～38分。

1．2治療方法基于DCO理念，本組5例入急診室后積極建立靜脈通道，行必要的輸血、輸液、抗體克、常規放置尿管等治療。同時多科協作，快速初步診斷、確定損傷部位及損傷程度，按DCO原則分3基金項目:重慶市醫療特色專科專項基金資助項目(2009-12)。階段治療。①第1階段:控制致命性大出血。5例骨盆骨折均采用骨盆帶固定止血;1例伴后尿道損傷者行恥骨聯合上膀胱造口;1例合并脾破裂者急診行脾切除;1例合并開放性脛腓骨骨折者經徹底清創后行外固定支架固定;1例合并肺挫傷、多發肋骨骨折、血氣胸者行肋骨懸吊牽引，胸腔閉式引流術;合并四肢多發骨折均行骨牽引、石膏托簡單固定;合并T12椎體壓縮性骨折1例因未出現脊髓損傷表現，予嚴密觀察。②第2階段:迅速送入ICU進行復蘇治療。主要包括復溫、恢復血容量、維持血流動力學穩定、糾正代謝性酸中毒和凝血機制紊亂，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持。③第3階段:采取分期手術，患者主要生理情況穩定后先做四肢骨折內固定，術后觀察3～4d無明確手術禁忌情況下再行骨盆骨折內固定。對于合并的四肢骨折:重建鋼板固定尺橈骨骨折;交鎖髓內釘固定股骨干骨折;肱骨近端LCP固定肱骨外科頸骨折;鈦鎳合金記憶環抱器［5］固定多發肋骨骨折;3枚空心釘固定股骨頸骨折;PFNA固定股骨粗隆間骨折;鎖定加壓股骨髁支持鋼板固定股骨髁上骨折;交鎖髓內釘固定閉合性脛骨骨折;足部鋼板固定雙側跟骨骨折。對于骨盆骨折:先采用重建鋼板固定骨盆前環，有骶髂關節脫位者采用骶髂螺釘固定，對骶骨骨折、骨折線涉及骶骨體者(1例)采用鋼板跨雙側骶髂關節固定，合并T12椎體壓縮性骨折者(1例)僅行后路經椎弓根螺釘固定。

2結果

本組5例均成功救治。1例尿道損傷后期尿道重建術后，無尿道狹窄。1例因術前合并坐骨神經牽拉傷，術后短期患肢功能障礙，余4例術后均可生活自理。術后隨訪6～18個月，復查X線片，骨折均骨性愈合。無骨折畸形愈合及遠期并發癥。

3討論

近年來，雖然骨科醫生越來越重視多發傷的創傷控制，但臨床對DCO原則的認識及治療經驗仍相對缺乏，療效并不滿意。本組患者采用DCO原則進行治療，獲得滿意療效，我們有以下兩點體會。

一是實施一體化救治模式［6］全程管理，嚴格按照DCO原則進行急救。此階段的治療必須簡單、快捷而且有效。本組5例入院后即進行全面體檢，詳細了解致傷機制，多科室密切配合，為急救贏得了時間。5例均通過床旁X線檢查判斷骨盆骨折的類型、脊柱及四肢骨折部位，床旁B超聯合胸腹穿刺檢查明確胸、腹部創傷的定位，并配合相關科室予以處理［7］。此類嚴重多發骨折最致命的因素是低血容量性休克，而骨盆骨折大量失血可能是其主要原因。有學者認為［8］控制骨盆骨折出血最有效的方法不是結扎出血血管，而是恢復骨盆的穩定性及縮小骨盆容積。本組5例均采用骨盆帶經股骨大轉子及恥骨聯合水平固定［9］，在最短時間內達到了穩定骨折、縮小骨盆容積的目的，有效控制出血，為后續治療創造了條件。這類嚴重創傷患者經急診搶救及首次手術處理后，機體生理功能耗竭嚴重，代謝性酸中毒、低體溫、凝血機制紊亂相互影響，對患者生命構成嚴重威脅，須及時送入ICU進行復蘇。因此，我們由首診骨科醫師配合ICU實施全程化、多系統、連續的監測和管理，糾正低氧血癥，維持水電解質及酸堿平衡，預防和治療并發癥，為整體救治提供了重要保障。

二是分期對骨折進行解剖重建，最大限度減少手術創傷。對于多發傷患者來說，原始創傷打擊是不可避免的，而手術雖然對于控制出血或骨折固定可能是必需的，但也會進一步加大損傷［10～12］。早期手術可能會使全身炎性反應程度進一步增加，發生免疫紊亂，從而增加多器官功能損害及其他并發癥的發生率。所以，實施DCO的目的就是盡可能減少額外創傷，提高患者的生存率。Pape等［13］指出，對于伴隨其他系統損傷的多發創傷患者，骨折內固定手術的時機和方法會影響治療效果。Johnson等［14］認為第1次救命手術后24～48h是實施第2次確定性手術的最佳時機。而目前多數學者主張在患者低溫狀態得到糾正、凝血功能恢復正常、氧運輸正常(呼吸平穩、血氧飽和度≥95%)、血流動力學狀態穩定(血壓≥100mmHg、尿量＞150mL/d)、酸中毒糾正(血清乳酸濃度正常、堿剩余正常)、出血控制、無危及生命的其他因素存在的情況下，于傷后36～72h內進行確定性手術。我們對本組5例進行了分期手術:先行四肢骨折內固定術，簡化治療矛盾，為二期進一步復位固定骨盆、髖臼骨折創造條件。有學者認為，對外傷后超過3周的陳舊性骨盆骨折實施切開復位內固定手術難度大，術中出血多［15］，因此，我們對本組患者在四肢多發骨折內固定術后情況穩定、無手術禁忌證的情況下，術后3～4d再做骨盆骨折解剖重建，取得了良好的臨床效果。除1例術后短期患肢功能障礙外，余4例術后均可生活自理，隨訪6～18個月骨折均骨性愈合。

總之，DCO原則的運用，為治療不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折提供了一個新的思路，保證了救治的連續性和整體性，提高了救治成功率。