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編者按：本文主要從資料與方法以；結果；討論對胸部損傷連枷胸進行講述，其中，主要包括：一般資料、救治方法、1～2周后解除胸壁牽引，5～17天后撤除呼吸機。病人治療3～8天呼吸平穩，1～2周后反常呼吸消失。救治成功45例，死亡6例，其中1例為心臟破裂大出血，1例為遲發性失血性休克死亡，2例為合并嚴重腦外傷，2例為并發ARDS及肺部感染、保持胸壁穩定性、治療肺挫傷、呼吸機的應用、積極治療復合傷，等。具體材料詳見：

【摘要】目的探討創傷性連枷胸有效救治方法，以提高救治效果。方法回顧分析51例創傷性連枷胸患者的損傷情況及搶救治療措施。結果救治成功45例，死亡6例，其中1例為心臟破裂大出血，1例為遲發性失血性休克，2例為合并嚴重腦外傷，2例為并發ARDS及嚴重肺部感染。結論保持胸壁穩定性很重要，對胸壁浮動明顯者應作外固定或內固定，嚴重低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征是應用呼吸機的指征。

【關鍵詞】胸部損傷；連枷胸；急救

創傷性連枷胸是多處肋骨骨折后致胸壁浮動的一種嚴重的閉合性胸外傷，如出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可引起嚴重的呼吸、循環功能障礙，致死率極高［1］。我們于1994年1月～2007年7月共收治創傷性連枷胸患者51例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組51例中，男39例，女12例；年齡17～72歲，平均43歲。致傷原因：交通事故傷37例，跌落傷7例，壓砸傷5例，爆炸傷2例；單側連枷胸36例，雙側15例合并胸骨骨折4例，鎖骨骨折12例，合并肺挫傷40例(單側28例，雙側12例)，血氣胸40例，膈肌破裂9例，心臟破裂1例，合并胃破裂2例，脾破裂6例，肝破裂4例，胃腸破裂3例，骨盆骨折6例，脊柱骨折4例，四肢骨折19例，顱腦外傷10例，休克15例。

1.2救治方法

在處理肺挫傷和反常呼吸的同時，積極治療合并傷，首先給予吸氧、鎮痛，鼓勵和協助排痰，12例因排痰困難及時作氣管切開，20例呼吸機治療，并限制水鈉的輸入，適時使用激素和利尿劑，常規應用廣譜抗生素。胸壁非固定治療25例，肋骨牽引固定14例；剖胸探查、胸骨及肋骨骨折鋼絲內固定12例。合并大血管損傷、肝脾胃腸及膈肌破裂者均及時手術，四肢骨折者在胸部創傷穩定后再施行手術。

2結果

1～2周后解除胸壁牽引，5～17天后撤除呼吸機。病人治療3～8天呼吸平穩，1～2周后反常呼吸消失。救治成功45例，死亡6例，其中1例為心臟破裂大出血，1例為遲發性失血性休克死亡，2例為合并嚴重腦外傷，2例為并發ARDS及肺部感染。

3討論

3.1保持胸壁穩定性

連枷胸以反常呼吸為其典型臨床體征，致潮氣量、功能殘氣量及肺順應性大幅度降低，造成呼吸障礙和嚴重低氧血癥，并產生縱隔擺動使胸腔內壓改變，嚴重影響回心血量及誘發肺水腫從而加重肺挫傷。因此保持胸壁的穩定性、盡快消除反常呼吸運動非常重要，胸壁固定是糾正反常呼吸運動的重要手段。連枷胸可分為軸線型和孤島型［2］，軸線型一般反常呼吸運動不明顯。本組未行固定治療者均屬軸線型，孤島型多易發生嚴重的反常呼吸運動。胸壁加壓包扎、沙袋壓迫是傳統胸壁外固定方法，能一定程度減輕反常呼吸，緩解因骨折端摩擦產生的疼痛，但只用于范圍小的胸壁浮動及現場搶救。本組早年有5例采用該法，但由于限制了肺的膨脹，造成有效通氣功能減少和不利于咳嗽排痰，甚至引起肺部感染、肺不張及加重呼吸困難，故即改為其他固定方法。14例為巾鉗重力牽引外固定，可消除反常呼吸、緩解患者呼吸困難，操作簡單迅速，局麻下施行，創傷小，效果確切，前壁型和側壁型連枷胸均適用，缺點為限制患者活動、不利排痰及護理，某些患者難以接受。大面積胸壁軟化、骨折錯位嚴重致呼吸嚴重受影響者需行手術內固定，內固定材料和方法包括鋼絲、克氏針、鋼板螺絲釘及抱合器內固定等，優點是可同時直接處理胸內損傷，牢固恢復胸廓解剖完整性，較好糾正胸廓畸形。有研究表明：手術內固定組的ICU監護時間、機械通氣時間及肺部感染、敗血癥、氣道損傷等并發癥與病死率都顯著低于非固定組［3］。本組12例行手術內固定后效果滿意，術后患者可早期下床活動，縮短了康復時間。但手術可能帶來新的創傷，且某些骨折難以內固定，應嚴格掌握適應證，一般在有胸腔探查指征時輔以內固定手術最適宜。

3.2治療肺挫傷

連枷胸常伴有肺挫傷，肺實質的損害加重可引起呼吸窘迫及低氧血癥［4］，本組合并肺挫傷41例(80.39%)。肺挫傷早期(傷后3～5天)以控制肺出血、滲出水腫為主，首先保持呼吸道通暢，防止呼吸道阻塞，適當給予止痛劑或肋骨斷端及肋間神經封閉止痛，鼓勵和協助排痰，同時早期大量短程應用激素，并用利尿劑及限制鈉鹽量，在休克控制的前提下每天液體量1000～1500ml為宜，保持負平衡［5］，常規使用廣譜抗生素及止血藥物；后期治療以控制繼發感染為主，肺挫傷后肺部感染和ARDS是常見而嚴重的并發癥，也是后期死亡的重要原因，及時作痰細菌培養并根據藥敏情況合理應用抗生素。本組2例死于ARDS及肺部感染，故治療肺挫傷及控制感染很關鍵。

3.3呼吸機的應用

機械通氣可改善呼吸困難及低氧血癥，使胸廓適當膨脹，有利于骨折在最佳位置上固定并糾正反常呼吸，但呼吸機亦可發生肺部感染、氣道損傷等相關并發癥。本組應用呼吸機的條件是：①并發呼吸衰竭，PaO2<8kPa或PaCO2>7kPa；②合并休克及嚴重顱腦損傷；③咳嗽無力、肺部感染經治療無明顯好轉，呼吸功能進行性惡化或發生ARDS。20例呼吸機治療機械通氣時間為5～17天，平均12天。對于預計機械通氣時間超過1周者宜早期氣管切開，以便肺內分泌物容易吸出，并輔以霧化吸入。但連枷胸并胸損傷致肺順應性下降，過高的潮氣量可出現機械通氣相關性肺損傷［6］，應實施保護性肺通氣策略，采用最佳的PEEP［7］可提高肺泡內壓，減少毛細血管滲出及減輕肺水腫，我們的經驗是選擇以FiO2=0.5、PaO2>8kPa時的最小PEEP，一般在0.49～1.47kPa，如長期超過1.96kPa會使心輸出量降低并加重肺挫傷，此時可加用SIMV；PEEP撤除前先將FiO2由0.5降至0.4，隨后漸減PEEP，觀察4h后如無異常，測血氣分析PaO2>8kPa，可考慮將PEEP減為零，然后逐步撤除呼吸機，如在7天內撤除呼吸機，應對尚軟化的胸壁采取適當的外固定措施。

3.4積極治療復合傷

在治療胸外傷的同時應積極處理其它復合傷，特別要注意遲發性損傷易掩蓋病情。本組1例患者因傷后10h發生遲發性肝破裂搶救無效而死亡，2例由于嚴重腦外傷并發腦疝死亡，故胸部以外的損傷亦不容忽視，有條件者應積極處理，同時積極改善患者全身情況，加強營養支持，以促進康復。

【參考文獻】

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新晨