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抗菌藥物的規(guī)范使用已越來越受到各級(jí)衛(wèi)生部門的重視。合理應(yīng)用抗菌藥物，能有效控制感染，減少抗菌藥物的毒副作用，避免產(chǎn)生耐藥菌株和正常菌群失調(diào)，防止藥物浪費(fèi)。由于圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在較嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象[1-4]，2010年衛(wèi)生部下發(fā)了《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，2011年，衛(wèi)生部陸續(xù)制定了一系列抗菌藥物管理辦法。我院將合理使用抗菌藥物列為2011年的工作重點(diǎn)之一，骨科對(duì)此高度重視，自2011年5月起，實(shí)行“醫(yī)護(hù)一體化”共同對(duì)抗菌藥物的術(shù)前規(guī)范使用進(jìn)行專項(xiàng)管理，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1一般資料

2011年1-8月共抽取出院病歷2029份，以2011年5月1日作為干預(yù)起始時(shí)間。其中，干預(yù)前（2011年1-4月）出院病歷960份，干預(yù)后（2011年5-8月）出院病歷1069份，檢查術(shù)前抗菌藥物使用不規(guī)范的例數(shù)，對(duì)干預(yù)前后兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較研究。本研究中，術(shù)前抗菌藥物不規(guī)范使用包括用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)前未用而術(shù)后使用抗菌藥物、術(shù)中未正確追加抗菌藥物、抗菌藥物種類選擇不當(dāng)四種情況。

2方法

2.1成立“醫(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)管理小組2011年4月，骨科成立“醫(yī)護(hù)一體化”抗菌藥物專項(xiàng)管理小組，由科主任總負(fù)責(zé)，醫(yī)療副主任擔(dān)任專項(xiàng)管理小組組長，病區(qū)護(hù)士長及病區(qū)副主任為管理小組成員。由該小組制定小組工作目標(biāo)與工作內(nèi)容，對(duì)術(shù)前抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)管理。

2.2現(xiàn)狀調(diào)查

專項(xiàng)管理小組對(duì)2011年1-4月科室不規(guī)范使用抗菌藥物的情況進(jìn)行了回顧性分析，具體內(nèi)容見表1。

2.3原因分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前用藥距手術(shù)開始時(shí)間間隔過短的情況最為突出。通過對(duì)21例案例進(jìn)行進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)這些案例均為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、肢體淺表包塊切除術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)等手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)單、病人體位擺放不復(fù)雜的手術(shù)。我科的術(shù)前抗菌藥物給藥流程是：前一臺(tái)手術(shù)快結(jié)束時(shí)，由手術(shù)醫(yī)生通知手術(shù)室接下一臺(tái)手術(shù)。接臺(tái)手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士給予輸注抗菌藥物，然后完成體位擺放、消毒、鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備程序，再開始手術(shù)。這些小手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少，加上主刀醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士對(duì)抗菌藥物規(guī)范輸注的管理意識(shí)不強(qiáng)，因此造成術(shù)前用藥時(shí)間距手術(shù)開始時(shí)間間隔過短。

通過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)護(hù)士、麻醉師均對(duì)抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)問題沒有足夠重視，手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為抗菌藥物使用不規(guī)范是醫(yī)生選擇開始時(shí)機(jī)不恰當(dāng)?shù)膯栴}，麻醉師認(rèn)為是手術(shù)銜接時(shí)間不恰當(dāng)?shù)膯栴}，手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為是巡回護(hù)士不及時(shí)關(guān)注和提醒的問題。抗菌藥物使用沒有明確的責(zé)任權(quán)限，導(dǎo)致大家相互推諉責(zé)任。

此外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)生片面地理解“減少抗菌藥物的使用”這一要求，是造成“術(shù)前不用而術(shù)后使用抗菌藥物”的主要原因。

2.4干預(yù)措施

2.4.1多環(huán)節(jié)梳理，再造流程

術(shù)前抗菌藥物使用涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，專項(xiàng)管理小組再次梳理了原流程。為避免術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)間距手術(shù)開臺(tái)時(shí)間過短，將術(shù)前抗菌藥物用藥地點(diǎn)由手術(shù)室改在病房，由手術(shù)醫(yī)生確定接病人的時(shí)間，提前通知手術(shù)室護(hù)士，再由手術(shù)室護(hù)士電話通知病房護(hù)士，由病房護(hù)士在病房為病人輸注，確保輸注術(shù)前抗菌藥物的間隔時(shí)間恰當(dāng)。

2.4.2多部門溝通，明確職責(zé)

專項(xiàng)管理小組召集醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、麻醉科、手術(shù)室的人員就規(guī)范抗菌藥物使用召開協(xié)調(diào)會(huì)，進(jìn)一步明確職責(zé)：實(shí)行手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，由手術(shù)醫(yī)生決定輸注抗菌藥物時(shí)間；手術(shù)室護(hù)士除了負(fù)責(zé)及時(shí)通知病房，還要在病人手術(shù)開始前檢查抗菌藥物使用時(shí)間，確保使用時(shí)間是在術(shù)前30～120min內(nèi)，同時(shí)，對(duì)時(shí)間長的手術(shù)，手術(shù)室巡回護(hù)士要提醒手術(shù)醫(yī)生及時(shí)使用第二劑抗菌藥物；而病房護(hù)士需在接到手術(shù)室電話通知后，立即使用術(shù)前抗菌藥物，并要求病房負(fù)責(zé)接聽電話人員、用藥護(hù)士實(shí)名登記，責(zé)任落實(shí)到人。

2.4.3醫(yī)護(hù)協(xié)作，明確術(shù)前抗菌藥物使用細(xì)節(jié)

“醫(yī)生正確下醫(yī)囑”“護(hù)士正確執(zhí)行”是抗菌藥物規(guī)范使用的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)必須加強(qiáng)協(xié)作。因此，管理小組明確規(guī)定，護(hù)士有責(zé)任協(xié)助醫(yī)生檢查抗菌藥物醫(yī)囑的開具情況，包括醫(yī)囑的規(guī)范性和正確性、抗菌藥物種類的選擇等，醫(yī)生也有義務(wù)指導(dǎo)護(hù)士按正確的方法用藥，特殊情況下醫(yī)護(hù)及時(shí)進(jìn)行溝通，確保在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)，以規(guī)范的劑量，通過正確的途徑準(zhǔn)確輸注藥物。

2.4.4多場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化規(guī)范用藥意識(shí)管理小組在小組會(huì)議上、科務(wù)會(huì)上、晨會(huì)上等多個(gè)場(chǎng)合反復(fù)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物規(guī)范使用的意義，并針對(duì)術(shù)前抗菌藥物的規(guī)范使用制定考核機(jī)制與獎(jiǎng)懲措施，對(duì)醫(yī)生的考核實(shí)行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，對(duì)護(hù)士的考核實(shí)行護(hù)理組長負(fù)責(zé)制，使每一位醫(yī)生、護(hù)士都高度重視術(shù)前抗菌藥物的規(guī)范使用，主動(dòng)進(jìn)行抗菌藥物管理，并能夠做到相互提醒和查補(bǔ)漏缺。

2.4.5多形式學(xué)習(xí)，明確抗菌藥物使用規(guī)范

專項(xiàng)管理小組利用晨會(huì)、科務(wù)會(huì)等多種場(chǎng)合組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部各項(xiàng)關(guān)于抗菌藥物使用規(guī)范的文件，并針對(duì)科室不規(guī)范使用抗菌藥物的案例進(jìn)行專項(xiàng)查房。此外，小組修訂了《骨科圍手術(shù)期抗菌藥物指南及細(xì)則》，限定了骨科抗菌藥物的使用品種，并明確了給藥劑量、用藥時(shí)機(jī)、給藥方法和療程，便于醫(yī)護(hù)人員掌握正確的使用規(guī)程。

2.4.6醫(yī)護(hù)齊監(jiān)督，保障術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)范落實(shí)到位

護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士積極參與，制定了術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)間登記表，內(nèi)容包括手術(shù)室護(hù)士通知時(shí)間及姓名、接電話護(hù)士姓名、執(zhí)行抗菌藥物時(shí)間等，對(duì)每一例預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)間進(jìn)行登記，護(hù)士長每日進(jìn)行核查。護(hù)士還要檢查術(shù)前抗菌藥物醫(yī)囑是否開具正確，以確保醫(yī)囑的及時(shí)、正確執(zhí)行。手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)開始前，先確定抗菌藥物是否輸注、間隔時(shí)間是否恰當(dāng)、病房護(hù)士是否按規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題在科內(nèi)晨會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)有可能涉及相關(guān)部門的問題及時(shí)與之溝通，確保術(shù)前抗菌藥物使用規(guī)范，正確執(zhí)行。

2.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]、《應(yīng)用抗菌藥物防止外科感染的指導(dǎo)意見（草案）》[6]，以及我科制定的《骨科圍手術(shù)期抗菌藥物指南及細(xì)則》，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①骨科非感染手術(shù)病人術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)機(jī)在術(shù)前30～120min內(nèi)為合格，在此時(shí)間段以外視為不合格。②手術(shù)超過3h，或術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)，需追加抗菌藥物一次；未追加者視為不合格。③術(shù)前沒有應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物而術(shù)后使用預(yù)防性抗菌藥物為不合格。④預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇，I類切口首選一、二代頭孢類藥物，經(jīng)皮試陽性者方能選擇克林霉素類藥物，超范圍選用抗菌藥物未說明理由者，視為不合格。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

干預(yù)后，骨科不合理使用術(shù)前抗菌藥物僅發(fā)生4例，見表2；干預(yù)前后不合理使用術(shù)前抗菌藥物的情況比較見表3。從表3可見，干預(yù)后合理使用術(shù)前抗菌藥物的比率明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.20,P＜0.01）。

4討論

4.1規(guī)范術(shù)前抗菌藥物使用管理的效果本研究顯示，進(jìn)行“醫(yī)護(hù)一體化”

管理干預(yù)后，術(shù)前不合理使用抗菌藥物的例數(shù)明顯下降，這說明醫(yī)護(hù)合作、全方位對(duì)術(shù)前抗菌藥物使用進(jìn)行管理是有效的，通過強(qiáng)化意識(shí)、加強(qiáng)培訓(xùn)及流程再造，醫(yī)生和病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士等各部門人員能夠重視術(shù)前抗菌藥物使用問題，在各環(huán)節(jié)按要求進(jìn)行，從而提高術(shù)前抗菌藥物的正確給藥率。

4.2規(guī)范術(shù)前抗菌藥物使用管理應(yīng)注意的問題

表1、表2顯示，在干預(yù)前未出現(xiàn)術(shù)前用藥時(shí)間距手術(shù)開始時(shí)間＞120min的情況，干預(yù)后卻出現(xiàn)了2例。干預(yù)后術(shù)前抗菌藥物在病房使用，較干預(yù)前增加了病房觀察輸注情況、病人轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室兩個(gè)環(huán)節(jié)，因此間隔時(shí)間有所增加。這也提示我們?cè)谂R床工作中，醫(yī)生需要更準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)接手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間，以便病房護(hù)士能夠在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)為病人輸注術(shù)前抗菌藥物。

4.3規(guī)范術(shù)前抗菌藥物使用管理需要各方面的支持與配合

術(shù)前抗菌藥物的使用問題，不僅僅是科室的問題，還需要各方面的支持與配合：需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視抗菌藥物的管理，需要行政主管部門對(duì)科室人員在抗菌藥物使用過程中進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、過程監(jiān)管與結(jié)果反饋，需要麻醉科、手術(shù)室能夠配合科室要求，需要科室領(lǐng)導(dǎo)小組采取及時(shí)、有效的應(yīng)對(duì)措施，需要醫(yī)生高度重視，還需要護(hù)士積極參與，在執(zhí)行過程中進(jìn)行監(jiān)管和反饋。

“醫(yī)護(hù)一體化”是近年我院大力倡導(dǎo)的一種新的工作模式，即強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療護(hù)理工作中，共同發(fā)揮醫(yī)生與護(hù)士的積極作用，醫(yī)護(hù)全方位深度合作，以期取得更好的工作效果。在以往的抗菌藥物管理中，往往重視對(duì)醫(yī)生使用抗菌藥物的規(guī)范與監(jiān)管，而忽略了護(hù)士在管理中的作用。醫(yī)生是抗菌藥物的醫(yī)囑下達(dá)者，而護(hù)士作為醫(yī)囑的具體執(zhí)行者，是最有力的監(jiān)管人員。因此，必須由醫(yī)生和護(hù)士攜手，實(shí)行“醫(yī)護(hù)一體化”的管理模式，共同發(fā)揮主觀能動(dòng)性，制定切實(shí)可行的制度與措施，加強(qiáng)溝通與反饋，互相監(jiān)管，才能確保術(shù)前抗菌藥物按照正確的時(shí)間、劑量、途徑應(yīng)用于病人，讓病人得到準(zhǔn)確的治療，從而提升醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。